勞動者因工受傷,，對于治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,，可以由工傷保險(xiǎn)基金支付,，但部分超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)呢？

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員工摔傷：企業(yè)拒絕協(xié)助辦理工傷保險(xiǎn)待遇

戴俊系大華公司員工，在大華公司承建的某工地從事煙囪粉刷作業(yè),。2020年11月30日，戴俊在作業(yè)時(shí)不慎從高處摔下,，后被送醫(yī)院搶救,，雖沒有生命危險(xiǎn)，但傷情較為嚴(yán)重,，存在顱內(nèi)感染,、膿毒血癥、重型顱腦損傷等情況,。期間,，公司為戴俊搶救治療墊付了部分醫(yī)療費(fèi)用。

事故發(fā)生后,，其受到的傷害經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門認(rèn)定為工傷,，傷殘等級為三級，大部分生活存在自理障礙,?？粗哳~的醫(yī)療費(fèi)用，戴俊多次請求公司協(xié)助辦理相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇,，均被拒絕,。

2022年6月2日,，戴俊向浙江省開化縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。該仲裁委員會裁決：大華公司支付戴俊停工留薪工資及護(hù)理費(fèi)等合計(jì)17萬余元,，上述費(fèi)用于戴俊返還大華公司墊付的34萬余元后五日內(nèi)支付,。

戴俊不服，向開化縣人民法院起訴,，要求大華公司支付醫(yī)療費(fèi)20萬元及停工留薪期間工資,、護(hù)理費(fèi)17萬余元及一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼等費(fèi)用,，上述各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)50余萬元,。大華公司則提出反訴，請求判令戴俊返還公司為其因搶救治療而墊付的醫(yī)療費(fèi)用34萬余元,。

邏輯博弈：超出部分賠償責(zé)任主體如何確定

庭審中,，原告戴俊的代理律師陳述，《工傷保險(xiǎn)條例》第一條規(guī)定：“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù),，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例,?！笨梢姡ｋU(xiǎn)制度的立法精神系“分散”用人單位的風(fēng)險(xiǎn),，而不是“轉(zhuǎn)移替代”,，即只要治療費(fèi)用是工傷治療必要費(fèi)用，用人單位不當(dāng)然免除責(zé)任,，仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,。

此外，現(xiàn)行法律對勞動者保護(hù)的原則是“無過錯(cuò)責(zé)任”,，勞動者因自身存在過錯(cuò)致使受到損害,，用人單位尚需承擔(dān)賠償責(zé)任，何況其在粉刷作業(yè)時(shí)并不存在過錯(cuò),。大華公司作為用人單位,，對職工進(jìn)行救治是應(yīng)履行的法定義務(wù)，現(xiàn)其要求返還超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍醫(yī)療費(fèi)用的反訴請求,，于法于理于情都是相悖的,，請求法院予以駁回。

被告大華公司則辯稱,，該企業(yè)按時(shí)為原告戴俊繳納了工傷保險(xiǎn),。為搶救治療需要，公司墊付了住院治療費(fèi)用,、住院康復(fù)費(fèi)用合計(jì)122萬余元,，其中社?；鹨褕?bào)銷88萬余元，因超出社?；饒?bào)銷目錄范圍不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)為34萬余元,。在公司已履行工傷投保和救治義務(wù)的前提下，墊付的超出報(bào)銷目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用,，戴俊應(yīng)當(dāng)予以返還,。

至于戴俊提出的停工留薪期間工資和護(hù)理費(fèi)，處于合理范圍內(nèi)的公司愿意支付,，但是該部分應(yīng)從先行墊付的34萬余元中扣除,。此外，戴俊明知部分醫(yī)療費(fèi)用存在無法報(bào)銷的風(fēng)險(xiǎn),，仍然予以使用,，可以證明其是自愿承擔(dān)該筆費(fèi)用的。關(guān)于支付一次性傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼的訴訟請求,，該責(zé)任主體為社保中心而不在企業(yè)，應(yīng)予以駁回,。

法院判決：用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任

開化法院經(jīng)審理查明,，原告戴俊的治療費(fèi)用共計(jì)139萬余元，社?；饒?bào)銷了88萬余元,，被告大華公司付了34萬余元，原告?zhèn)€人則支付了16萬余元,。雙方當(dāng)事人對治療費(fèi)用的合理性均無異議,，也認(rèn)可原告停工留薪期間的工資、護(hù)理費(fèi)為17萬余元,。

本案的爭議焦點(diǎn)為超過社保基金報(bào)銷目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由誰來承擔(dān),？法院認(rèn)為,，工傷保險(xiǎn)的首要目的在于及時(shí)救治、補(bǔ)償工傷職工,。雖然《工傷保險(xiǎn)條例》對爭議焦點(diǎn)問題未作明文規(guī)定,，但從其立法目的和相關(guān)法理可知，工傷保險(xiǎn)制度是為了分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn),，而非免除風(fēng)險(xiǎn),。

此外，原告超出社?；饒?bào)銷目錄范圍使用的藥品確為治療和康復(fù)必須品,，在執(zhí)行工傷保險(xiǎn)藥品目錄用藥與救治勞動者之間,，理應(yīng)優(yōu)先考慮救治的實(shí)際需要。由用人單位承擔(dān)社?；饒?bào)銷目錄范圍外的非醫(yī)保用藥,，有利于工傷職工的治療，也有利于用人單位重視生產(chǎn)安全和工傷預(yù)防,。

最終,，法院根據(jù)雙方當(dāng)事人陳述和提供的證據(jù)，結(jié)合相關(guān)法律立法精神等綜合考慮,，判決被告大華公司除已支付的醫(yī)療費(fèi)外,，應(yīng)再支付原告戴俊醫(yī)療費(fèi)16萬余元，并支付停工留薪期間工資,、護(hù)理費(fèi)17萬余元,。

一審判決后，被告大華公司不服判決,，向衢州市中級人民法院提出上訴,。衢州中院二審判決駁回上訴，維持原判,。此后,，大華公司一次性履行了義務(wù)。

（文中當(dāng)事人系化名）

裁判解析：

實(shí)現(xiàn)對受害勞動者最大限度救濟(jì)

工傷保險(xiǎn)作為社會保險(xiǎn)體系的一種類型,，是勞動者在工傷的情況下,，依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的最主要的一種途徑，是為了實(shí)現(xiàn)對受害人進(jìn)行最大限度救濟(jì)的可能,，同時(shí)也是分散用人單位工傷風(fēng)險(xiǎn)壓力,，不至于因承擔(dān)過重的責(zé)任而陷于破產(chǎn)困境。

當(dāng)前法律規(guī)定對超出工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用由誰承擔(dān)問題未作明確規(guī)定,，故應(yīng)當(dāng)根據(jù)工傷保險(xiǎn)立法精神,、相關(guān)法律、司法解釋以及法理進(jìn)行綜合,、體系考量,。

第一，工傷保險(xiǎn)的首要目的在于保障勞動者的合法權(quán)益,?！豆ｋU(xiǎn)條例》第一條開宗明義地表明了制定條例的目的，是為了讓職工在遭受工傷時(shí)獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,。因此由用人單位來承擔(dān)工傷職工超出工傷保險(xiǎn)賠付范圍的醫(yī)療費(fèi)用體現(xiàn)了其根本目的,。同時(shí)，《工傷保險(xiǎn)條例》并未對爭議問題作出明文規(guī)定,，在行政法規(guī)本身規(guī)定不明確的情況下,，應(yīng)朝著有利于勞動者利益的角度進(jìn)行理解,。

第二，我國現(xiàn)行的工傷保險(xiǎn)制度具有民事侵權(quán)賠償和社會保險(xiǎn)賠償雙重性質(zhì),?！吨腥A人民共和國職業(yè)病防治法》第五十八條規(guī)定，“職業(yè)病病人除依法享有工傷保險(xiǎn)外,，依照有關(guān)民事法律,，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求”,；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十六條規(guī)定,，“生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施救治有關(guān)人員,。因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員,，除依法享有工傷保險(xiǎn)外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的,，有權(quán)提出賠償要求,。”因此,，勞動者除了享有工傷保險(xiǎn)之外,，還享有向用人單位主張民事賠償?shù)臋?quán)利?！吨腥A人民共和國民法典》第一千一百六十六條規(guī)定,，行為人造成他人民事權(quán)益損害，不論行為人有無過錯(cuò),，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的,，依照其規(guī)定。勞動者發(fā)生傷害事故或因職業(yè)病被認(rèn)定為工傷,，在工傷經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償時(shí)應(yīng)遵循無過錯(cuò)責(zé)任原則,。據(jù)此，勞動者在發(fā)生工傷事故后,，可以根據(jù)無過錯(cuò)責(zé)任原則向用人單位主張民事賠償,，此時(shí)如果超出社保基金報(bào)銷目錄范圍的費(fèi)用仍由勞動者自行承擔(dān),，則與現(xiàn)行的法律規(guī)定相違背。

第三,，民事活動應(yīng)當(dāng)遵循公平原則和公序良俗原則,。民法典第六條規(guī)定，“民事主體從事民事活動,，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則,，合理確定各方的權(quán)利和義務(wù),。”用人單位是生產(chǎn)經(jīng)營活動的受益者,，對勞動者負(fù)有安全保障義務(wù),，與勞動者相比，用人單位更具有經(jīng)濟(jì)實(shí)力和風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力,，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用,，更符合公平原則。同時(shí),，事故發(fā)生后,，用人單位應(yīng)以工傷救治的客觀需求為出發(fā)點(diǎn)，盡最大努力,，采取一切合理手段幫助勞動者盡早康復(fù),。因此，由用人單位承擔(dān)超出社?；饒?bào)銷目錄范圍的費(fèi)用也更符合公序良俗,。

精準(zhǔn)定位工傷保險(xiǎn)制度功能

當(dāng)勞動者不幸遭受工傷時(shí)，可以憑借以下三種法律制度尋求救濟(jì)：第一,，勞動法上的工傷補(bǔ)償制度,；第二，工傷保險(xiǎn)法上的保險(xiǎn)賠付制度,；第三,，通過被視為工傷的民事訴訟制度，向雇主行使損害賠償請求權(quán),。

一是用人單位負(fù)有勞動法上的工傷補(bǔ)償責(zé)任,。工傷通常是由企業(yè)在生產(chǎn)、經(jīng)營過程中客觀存在,、無法完全消除的危險(xiǎn)或系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的,，用人單位通常對此并無主觀上的故意或過失。現(xiàn)代勞動法在形成與發(fā)展中逐步認(rèn)識到,，勞動者是為增進(jìn)雇主利益而工作并受到傷害,，雇主有責(zé)任從盈利中給予勞動者一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，方能平衡勞資雙方之利益,，促進(jìn)勞資合作,，保障勞動關(guān)系安定。因此,，我國逐步修正了民法對于職業(yè)傷害補(bǔ)償?shù)倪^錯(cuò)責(zé)任原則,，建立了雇主工傷補(bǔ)償?shù)臒o過錯(cuò)責(zé)任原則，即勞動法上的工傷補(bǔ)償以發(fā)生特定的工傷事故之事實(shí)為前提，并不追究該等傷害是否由雇主過錯(cuò)所致,。

 《中華人民共和國勞動法》等相關(guān)法律同樣貫徹了上述規(guī)制理念,。勞動法規(guī)定，用人單位有義務(wù)依法保障勞動者獲得勞動安全衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利,。該法還規(guī)定了用人單位預(yù)防工傷事故,，減少職業(yè)災(zāi)害的職責(zé)。同時(shí),，《工傷保險(xiǎn)條例》將工傷界定為勞動者在工作中遭受的事故傷害或患職業(yè)病,。該條例第十四條至第十六條規(guī)定的認(rèn)定工傷諸情形，均為與雇主過錯(cuò)無直接關(guān)聯(lián)的事實(shí),。綜上可見,，我國勞動法及其有關(guān)行政配套規(guī)定，貫徹了用人單位負(fù)有工傷補(bǔ)償?shù)臒o過錯(cuò)責(zé)任原則之國際通例,。

二是工傷保險(xiǎn)是為了分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn),，而不是完全免除用人單位的工傷補(bǔ)償責(zé)任。國家建立工傷保險(xiǎn)制度,，是為了確保勞動者在受工傷或患職業(yè)病時(shí)獲得及時(shí)救助,，而讓用人單位預(yù)先加入國家運(yùn)營的工傷保險(xiǎn)，再由國家從保險(xiǎn)基金中直接向受害的勞動者或其遺屬支付保險(xiǎn)金,。因此,，在法律規(guī)定的支付范圍內(nèi)，免除雇主的工傷補(bǔ)償責(zé)任,，但是,，超過工傷保險(xiǎn)范圍之外的工傷補(bǔ)償責(zé)任理應(yīng)由用人單位自己承擔(dān)。故而,，工傷保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是對用人單位工傷補(bǔ)償?shù)呢?zé)任保險(xiǎn),。正如《工傷保險(xiǎn)條例》第一條所言，建立工傷保險(xiǎn)制度是為了“分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)”,，并不是免除用人單位的工傷補(bǔ)償責(zé)任,。

綜上，本案法院判決恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分了用人單位的工傷補(bǔ)償與工傷保險(xiǎn)支付的責(zé)任邊界,，準(zhǔn)確地定位了工傷保險(xiǎn)的制度功能,，于法有據(jù)，說理充分,，有利于化解此類糾紛引發(fā)的勞資矛盾,。

轉(zhuǎn)自：山東高法