勞動者因工受傷,，對于治療工傷所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄,、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,，可以由工傷保險基金支付,，但部分超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)呢？

（圖文無關(guān),，圖源網(wǎng)絡(luò)侵刪）

專業(yè)律師事務(wù)所-北京京新律師事務(wù)所提醒您以上內(nèi)容供參考,！

員工摔傷：企業(yè)拒絕協(xié)助辦理工傷保險待遇

戴俊系大華公司員工，在大華公司承建的某工地從事煙囪粉刷作業(yè),。2020年11月30日,，戴俊在作業(yè)時不慎從高處摔下，后被送醫(yī)院搶救,，雖沒有生命危險,，但傷情較為嚴(yán)重，存在顱內(nèi)感染,、膿毒血癥,、重型顱腦損傷等情況。期間,，公司為戴俊搶救治療墊付了部分醫(yī)療費用,。

事故發(fā)生后，其受到的傷害經(jīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障部門認(rèn)定為工傷,，傷殘等級為三級,，大部分生活存在自理障礙?？粗哳~的醫(yī)療費用,，戴俊多次請求公司協(xié)助辦理相關(guān)工傷保險待遇，均被拒絕,。

2022年6月2日,，戴俊向浙江省開化縣勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。該仲裁委員會裁決：大華公司支付戴俊停工留薪工資及護(hù)理費等合計17萬余元,，上述費用于戴俊返還大華公司墊付的34萬余元后五日內(nèi)支付,。

戴俊不服，向開化縣人民法院起訴,，要求大華公司支付醫(yī)療費20萬元及停工留薪期間工資,、護(hù)理費17萬余元及一次性傷殘補助金、傷殘津貼等費用,，上述各項經(jīng)濟損失共計50余萬元,。大華公司則提出反訴,，請求判令戴俊返還公司為其因搶救治療而墊付的醫(yī)療費用34萬余元,。

邏輯博弈：超出部分賠償責(zé)任主體如何確定

庭審中,，原告戴俊的代理律師陳述，《工傷保險條例》第一條規(guī)定：“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償,，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù),，分散用人單位的工傷風(fēng)險，制定本條例,?！笨梢姡ｋU制度的立法精神系“分散”用人單位的風(fēng)險,，而不是“轉(zhuǎn)移替代”,，即只要治療費用是工傷治療必要費用，用人單位不當(dāng)然免除責(zé)任,，仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,。

此外，現(xiàn)行法律對勞動者保護(hù)的原則是“無過錯責(zé)任”,，勞動者因自身存在過錯致使受到損害,，用人單位尚需承擔(dān)賠償責(zé)任，何況其在粉刷作業(yè)時并不存在過錯,。大華公司作為用人單位,，對職工進(jìn)行救治是應(yīng)履行的法定義務(wù)，現(xiàn)其要求返還超出工傷保險基金報銷范圍醫(yī)療費用的反訴請求,，于法于理于情都是相悖的,，請求法院予以駁回。

被告大華公司則辯稱,，該企業(yè)按時為原告戴俊繳納了工傷保險,。為搶救治療需要，公司墊付了住院治療費用,、住院康復(fù)費用合計122萬余元,，其中社保基金已報銷88萬余元,，因超出社?；饒箐N目錄范圍不能報銷的醫(yī)療費為34萬余元。在公司已履行工傷投保和救治義務(wù)的前提下,，墊付的超出報銷目錄范圍的醫(yī)療費用,，戴俊應(yīng)當(dāng)予以返還。

至于戴俊提出的停工留薪期間工資和護(hù)理費,，處于合理范圍內(nèi)的公司愿意支付,，但是該部分應(yīng)從先行墊付的34萬余元中扣除。此外,，戴俊明知部分醫(yī)療費用存在無法報銷的風(fēng)險,，仍然予以使用,，可以證明其是自愿承擔(dān)該筆費用的。關(guān)于支付一次性傷殘補助金,、傷殘津貼的訴訟請求,，該責(zé)任主體為社保中心而不在企業(yè)，應(yīng)予以駁回,。

法院判決：用人單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任

開化法院經(jīng)審理查明,，原告戴俊的治療費用共計139萬余元，社?；饒箐N了88萬余元,，被告大華公司付了34萬余元，原告?zhèn)€人則支付了16萬余元,。雙方當(dāng)事人對治療費用的合理性均無異議,，也認(rèn)可原告停工留薪期間的工資、護(hù)理費為17萬余元,。

本案的爭議焦點為超過社?；饒箐N目錄范圍的醫(yī)療費應(yīng)由誰來承擔(dān)？法院認(rèn)為,，工傷保險的首要目的在于及時救治,、補償工傷職工。雖然《工傷保險條例》對爭議焦點問題未作明文規(guī)定,，但從其立法目的和相關(guān)法理可知,，工傷保險制度是為了分散用人單位的工傷風(fēng)險，而非免除風(fēng)險,。

此外,，原告超出社保基金報銷目錄范圍使用的藥品確為治療和康復(fù)必須品,，在執(zhí)行工傷保險藥品目錄用藥與救治勞動者之間,，理應(yīng)優(yōu)先考慮救治的實際需要。由用人單位承擔(dān)社?；饒箐N目錄范圍外的非醫(yī)保用藥,，有利于工傷職工的治療，也有利于用人單位重視生產(chǎn)安全和工傷預(yù)防,。

最終,，法院根據(jù)雙方當(dāng)事人陳述和提供的證據(jù)，結(jié)合相關(guān)法律立法精神等綜合考慮,，判決被告大華公司除已支付的醫(yī)療費外,，應(yīng)再支付原告戴俊醫(yī)療費16萬余元，并支付停工留薪期間工資、護(hù)理費17萬余元,。

一審判決后,，被告大華公司不服判決，向衢州市中級人民法院提出上訴,。衢州中院二審判決駁回上訴，維持原判,。此后,，大華公司一次性履行了義務(wù)。

（文中當(dāng)事人系化名）

裁判解析：

實現(xiàn)對受害勞動者最大限度救濟

工傷保險作為社會保險體系的一種類型,，是勞動者在工傷的情況下,，依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的最主要的一種途徑，是為了實現(xiàn)對受害人進(jìn)行最大限度救濟的可能,，同時也是分散用人單位工傷風(fēng)險壓力,，不至于因承擔(dān)過重的責(zé)任而陷于破產(chǎn)困境。

當(dāng)前法律規(guī)定對超出工傷保險基金報銷范圍的醫(yī)療費用由誰承擔(dān)問題未作明確規(guī)定,，故應(yīng)當(dāng)根據(jù)工傷保險立法精神,、相關(guān)法律、司法解釋以及法理進(jìn)行綜合,、體系考量,。

第一，工傷保險的首要目的在于保障勞動者的合法權(quán)益,?！豆ｋU條例》第一條開宗明義地表明了制定條例的目的，是為了讓職工在遭受工傷時獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償,。因此由用人單位來承擔(dān)工傷職工超出工傷保險賠付范圍的醫(yī)療費用體現(xiàn)了其根本目的,。同時，《工傷保險條例》并未對爭議問題作出明文規(guī)定,，在行政法規(guī)本身規(guī)定不明確的情況下,，應(yīng)朝著有利于勞動者利益的角度進(jìn)行理解。

第二,，我國現(xiàn)行的工傷保險制度具有民事侵權(quán)賠償和社會保險賠償雙重性質(zhì),。《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第五十八條規(guī)定,，“職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外,，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的,，有權(quán)向用人單位提出賠償要求”,；《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十六條規(guī)定，“生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，應(yīng)當(dāng)及時采取措施救治有關(guān)人員,。因生產(chǎn)安全事故受到損害的從業(yè)人員,，除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的,，有權(quán)提出賠償要求,。”因此,，勞動者除了享有工傷保險之外,，還享有向用人單位主張民事賠償?shù)臋?quán)利?！吨腥A人民共和國民法典》第一千一百六十六條規(guī)定,，行為人造成他人民事權(quán)益損害，不論行為人有無過錯,，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的,，依照其規(guī)定。勞動者發(fā)生傷害事故或因職業(yè)病被認(rèn)定為工傷,，在工傷經(jīng)濟補償時應(yīng)遵循無過錯責(zé)任原則,。據(jù)此，勞動者在發(fā)生工傷事故后,，可以根據(jù)無過錯責(zé)任原則向用人單位主張民事賠償,，此時如果超出社保基金報銷目錄范圍的費用仍由勞動者自行承擔(dān),，則與現(xiàn)行的法律規(guī)定相違背,。

第三，民事活動應(yīng)當(dāng)遵循公平原則和公序良俗原則,。民法典第六條規(guī)定,，“民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則,，合理確定各方的權(quán)利和義務(wù),。”用人單位是生產(chǎn)經(jīng)營活動的受益者,，對勞動者負(fù)有安全保障義務(wù),，與勞動者相比，用人單位更具有經(jīng)濟實力和風(fēng)險抵抗能力,，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)費用,，更符合公平原則。同時,，事故發(fā)生后,，用人單位應(yīng)以工傷救治的客觀需求為出發(fā)點,，盡最大努力，采取一切合理手段幫助勞動者盡早康復(fù),。因此,，由用人單位承擔(dān)超出社保基金報銷目錄范圍的費用也更符合公序良俗,。

精準(zhǔn)定位工傷保險制度功能

當(dāng)勞動者不幸遭受工傷時,，可以憑借以下三種法律制度尋求救濟：第一，勞動法上的工傷補償制度,；第二,，工傷保險法上的保險賠付制度；第三,，通過被視為工傷的民事訴訟制度,，向雇主行使損害賠償請求權(quán),。

一是用人單位負(fù)有勞動法上的工傷補償責(zé)任,。工傷通常是由企業(yè)在生產(chǎn)、經(jīng)營過程中客觀存在,、無法完全消除的危險或系統(tǒng)性風(fēng)險所導(dǎo)致的,，用人單位通常對此并無主觀上的故意或過失。現(xiàn)代勞動法在形成與發(fā)展中逐步認(rèn)識到,，勞動者是為增進(jìn)雇主利益而工作并受到傷害,，雇主有責(zé)任從盈利中給予勞動者一定數(shù)額的經(jīng)濟補償，方能平衡勞資雙方之利益,，促進(jìn)勞資合作,，保障勞動關(guān)系安定。因此,，我國逐步修正了民法對于職業(yè)傷害補償?shù)倪^錯責(zé)任原則,，建立了雇主工傷補償?shù)臒o過錯責(zé)任原則，即勞動法上的工傷補償以發(fā)生特定的工傷事故之事實為前提,，并不追究該等傷害是否由雇主過錯所致,。

 《中華人民共和國勞動法》等相關(guān)法律同樣貫徹了上述規(guī)制理念。勞動法規(guī)定,，用人單位有義務(wù)依法保障勞動者獲得勞動安全衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利,。該法還規(guī)定了用人單位預(yù)防工傷事故，減少職業(yè)災(zāi)害的職責(zé),。同時,，《工傷保險條例》將工傷界定為勞動者在工作中遭受的事故傷害或患職業(yè)病。該條例第十四條至第十六條規(guī)定的認(rèn)定工傷諸情形,，均為與雇主過錯無直接關(guān)聯(lián)的事實,。綜上可見,，我國勞動法及其有關(guān)行政配套規(guī)定，貫徹了用人單位負(fù)有工傷補償?shù)臒o過錯責(zé)任原則之國際通例,。

二是工傷保險是為了分散用人單位的工傷風(fēng)險,，而不是完全免除用人單位的工傷補償責(zé)任。國家建立工傷保險制度,，是為了確保勞動者在受工傷或患職業(yè)病時獲得及時救助,，而讓用人單位預(yù)先加入國家運營的工傷保險，再由國家從保險基金中直接向受害的勞動者或其遺屬支付保險金,。因此,，在法律規(guī)定的支付范圍內(nèi)，免除雇主的工傷補償責(zé)任,，但是,，超過工傷保險范圍之外的工傷補償責(zé)任理應(yīng)由用人單位自己承擔(dān),。故而，工傷保險實質(zhì)上是對用人單位工傷補償?shù)呢?zé)任保險。正如《工傷保險條例》第一條所言,，建立工傷保險制度是為了“分散用人單位的工傷風(fēng)險”,，并不是免除用人單位的工傷補償責(zé)任,。

綜上,，本案法院判決恰當(dāng)?shù)貐^(qū)分了用人單位的工傷補償與工傷保險支付的責(zé)任邊界，準(zhǔn)確地定位了工傷保險的制度功能,，于法有據(jù),，說理充分，有利于化解此類糾紛引發(fā)的勞資矛盾,。

轉(zhuǎn)自：山東高法