一、異地醫(yī)保就醫(yī)

異地醫(yī)保就醫(yī),，是指參與醫(yī)療保險的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為,。異地醫(yī)保就醫(yī)并沒有十分明確的法律定義，在社會醫(yī)療保險范疇內,，"異地"一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內地區(qū),，異地醫(yī)保就醫(yī)可以簡單定義為參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。近年來廣東,、山西,、湖北、遼寧等多省已經實現異地醫(yī)保就醫(yī)結算,。

二、異地醫(yī)保就醫(yī)范圍

"異地醫(yī)保就醫(yī)"主要分為三種情況,。

1,、一次性的異地醫(yī)療，包括出差,、旅游時的急性病治療以及病人主動轉移到外地就醫(yī),，所產生的問題是不能及時結算醫(yī)療費用。

2,、中短期流動,、工作崗位不在參保地的人員的異地醫(yī)療，包括單位在各地的派駐人員,、派駐機構在當地的聘用人員,，還有一種情況是整個單位都處在流動狀態(tài)，如建筑業(yè)等職工的就醫(yī),，所產生的問題要么是不能參加醫(yī)療保險,，要么是要墊付醫(yī)療費用。

三是長期異地安置的退休人員的醫(yī)療,。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,，也包括托靠子女無戶口遷移的人員，所產生的問題表面上是就醫(yī)結算不及時,、不方便,，個人負擔重，實質是安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地,，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等,。

三,、就醫(yī)規(guī)定

1、參保人辦理異地醫(yī)保就醫(yī)確認手續(xù)后,，方可在經認定的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī),。其個人醫(yī)療帳戶金額可憑醫(yī)保卡的任一營業(yè)網點支取,，用于支會門診一般疾病費用及在藥店購藥配藥的費用,。參保人員患病住院(含門診特定項目治療)可到已認定的當地定點醫(yī)療機構進行住院和門診特定項目治療，醫(yī)療費用先由個人墊付,，自出院之日起1個月內,，憑以下資料由參保單位向市醫(yī)保中心申請報銷;

(1)醫(yī)療保險卡正反面復印件;

(2)已確認的《異地醫(yī)保就醫(yī)申請表》復印件;

(3)出院或診斷證明，屬門診特定項目的醫(yī)療費用需附經市醫(yī)保中心審批的《門特申請單》復印件(急診留觀除外);

(4)醫(yī)療費用開支明細清單;

(5)醫(yī)療費用的正式了票(背后有報銷人簽名);

2,、參保人員到外地(不包括港,、澳、臺地區(qū))出差,、學習,、探親期間患急病時，可到當地公立醫(yī)院就醫(yī),，門診醫(yī)療費用由參保人員自理;經核準的住院(含急診留觀治療)所發(fā)生的費用,，由參保人現多墊付后，由單位經辦人憑經下資料到市醫(yī)保中心申請零星報銷:

(1)參保人單位證明;

(2)醫(yī)療保險卡正,、反面復印件;

(3)出院或診斷證明;

(4)醫(yī)療費用開支明細清單;

(5)醫(yī)療費用發(fā)票(背后有報銷人答名);

(6)住院病歷復印件,。

四、稽核方式

規(guī)定參保人員在異地入院后三日內向醫(yī)保經辦機構電話申報住院醫(yī)院名稱,、地址,、科室、床號,、聯系電話,、病情，不按規(guī)定申報的,，醫(yī)保經辦機構不予報銷,。醫(yī)保經辦機構在接到申報后根據該參保人員的此次住院病種、病情,、病史等情況確定稽核方式,。稽核方式有醫(yī)保經辦機構直接稽核,、委托異地醫(yī)保經辦機構稽核,、委托異地定點醫(yī)院稽核。

(一)直接稽核

醫(yī)保經辦機構直接稽核的方式有事前稽核,、事中稽核和事后稽核三種情況,。醫(yī)保經辦機構可根據實際情況單獨采用或組合采用,。

1、醫(yī)保經辦機構在辦理轉外就醫(yī)批準手續(xù)時,，對部分參保人員的病兆可以事前察看到的,，在辦理批準手續(xù)時先行要求參保人員本人到經辦機構查看病情，進行事前稽核,，出院后再與出院記錄,、出院證、費用清單進行對照審核,，必要時可要求本人再次到醫(yī)保經辦機構察看治療效果,。

2、經批準的轉外就醫(yī)人員或異地居住人員在異地入院,，醫(yī)保經辦機構接到申報后,，如病史情況不清，對當前病情有疑問而出院后又難以核實的,，為防止冒名住院,、掛名住院直接派工作人員到所住醫(yī)院進行現場稽核，必要時可攝取數碼照片存入醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)備查,。

3,、辦理轉外就醫(yī)批準手續(xù)時，醫(yī)保經辦機構對擬實施外科手術治療的就醫(yī)人員可要求其在出院后到經辦機構察看手術情況,，進行現場稽核后再報銷費用。

4,、對異地居住人員實施手術治療的,，申報時可要求其在出院后拍攝展示其手術情況的局部和全身情況的照片與其他相關材料一并報醫(yī)保經辦機構稽核。

5,、根據參保人員的病史檔案情況進行稽核,。逐步建立參保就醫(yī)人員醫(yī)療檔案，對已核實的病史情況進行記載,，同時將檔案的主要內容輸入醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng),。醫(yī)保經辦機構在辦理轉外就醫(yī)批準手續(xù)時可先行與參保人員的病史檔案進行核對。對病史檔案內記錄的既有疾病的治療,，經批準在異地醫(yī)保就醫(yī)的,，住院后申報的醫(yī)院名稱、科室,、病種,、病程等情況與病史檔案情況相符的，醫(yī)保經辦機構不再直接稽核或委托稽核,，報銷時將參保人員提供的醫(yī)療費用清單,、出院證,、出院小結等材料與申報情況、病史檔案進行對照審核,。這種方式雖不能完全杜絕冒名和掛名,，但有一定的效果且成本低。

(二)機構稽核

建立醫(yī)保經辦機構協(xié)作機制,，相互對居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進行管理,，待遇的審核支付仍由參保的經辦機構辦理。對參保人員在異地住院實行委托當地醫(yī)保經辦機構稽核制度,，管理的程序和要求可先行由醫(yī)保經辦機構之間相互協(xié)商,，并逐步走向統(tǒng)一，適時出臺全國性的醫(yī)療保險異地醫(yī)保就醫(yī)管理辦法,，使委托管理成為醫(yī)保經辦機構的正常職責,。

建議國家勞動保障部統(tǒng)一為各地醫(yī)保經辦機構設立全國性的識別代碼，按代碼設置電子信箱,，編寫通訊錄,，并逐步建立起全國性的醫(yī)療保險內部網，便于各地醫(yī)保經辦機構之間的聯系和交流,。

(三)醫(yī)院稽核

各地在醫(yī)療保險制度改革之初大多規(guī)定轉外就醫(yī)實行指定醫(yī)院制度,，醫(yī)保經辦機構可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機構建立定點關系，簽訂合同明確雙方的權力與義務,。規(guī)定異地居住人員和轉院就醫(yī)人員就醫(yī)時到定點醫(yī)院的醫(yī)保辦公室進行登記,，由醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員對照醫(yī)保證、轉外就醫(yī)批準手續(xù),、異地定點批準手續(xù)等材料進行現場稽核,，必要時直接與委托的醫(yī)保經辦機構通過電話、傳真和電子信箱聯系直接交流情況,。向定點醫(yī)院的醫(yī)保辦公室申告登記,，一方面有利于住院情況稽核，另一方面可請醫(yī)保辦協(xié)助辦理有關事宜,，方便參保人員就醫(yī),。醫(yī)保經辦機構對轉往異地非定點醫(yī)院就醫(yī)則應從嚴控制。

委托醫(yī)保經辦機構通過電話,、電子郵件或信函提出托管請求,，--提供相關資料，--受托醫(yī)保經辦機構建立管理檔案,，--安排人員進行現場稽核,，--反饋信息給委托醫(yī)保經辦機構。

受托的醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)院實行現場稽核,，一般應由兩名以上工作人員辦理,，核對人證是否相符,，有條件的可攝取異地醫(yī)保就醫(yī)人員的住院治療照片，攝取照片時由一名工作人員在病床邊與病人合照,，另一名工作人員進行攝影,，同時可拍攝參保人員的手術切口或病兆。照片可以電子郵件的方式傳輸給委托醫(yī)保經辦機構存入計算機管理系統(tǒng)備查與核對,。