一,、異地醫(yī)保就醫(yī)

異地醫(yī)保就醫(yī),，是指參與醫(yī)療保險的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地醫(yī)保就醫(yī)并沒有十分明確的法律定義,，在社會醫(yī)療保險范疇內(nèi),，"異地"一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國內(nèi)地區(qū)，異地醫(yī)保就醫(yī)可以簡單定義為參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為,。近年來廣東,、山西、湖北,、遼寧等多省已經(jīng)實現(xiàn)異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算,。

二、異地醫(yī)保就醫(yī)范圍

"異地醫(yī)保就醫(yī)"主要分為三種情況,。

1,、一次性的異地醫(yī)療，包括出差,、旅游時的急性病治療以及病人主動轉(zhuǎn)移到外地就醫(yī),，所產(chǎn)生的問題是不能及時結(jié)算醫(yī)療費用。

2,、中短期流動,、工作崗位不在參保地的人員的異地醫(yī)療，包括單位在各地的派駐人員,、派駐機構(gòu)在當?shù)氐钠赣萌藛T,，還有一種情況是整個單位都處在流動狀態(tài)，如建筑業(yè)等職工的就醫(yī),，所產(chǎn)生的問題要么是不能參加醫(yī)療保險,，要么是要墊付醫(yī)療費用。

三是長期異地安置的退休人員的醫(yī)療,。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,，也包括托靠子女無戶口遷移的人員,，所產(chǎn)生的問題表面上是就醫(yī)結(jié)算不及時、不方便,，個人負擔重,，實質(zhì)是安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等,。

三,、就醫(yī)規(guī)定

1、參保人辦理異地醫(yī)保就醫(yī)確認手續(xù)后,，方可在經(jīng)認定的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。其個人醫(yī)療帳戶金額可憑醫(yī)保卡的任一營業(yè)網(wǎng)點支取,，用于支會門診一般疾病費用及在藥店購藥配藥的費用,。參保人員患病住院(含門診特定項目治療)可到已認定的當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)進行住院和門診特定項目治療，醫(yī)療費用先由個人墊付,，自出院之日起1個月內(nèi),，憑以下資料由參保單位向市醫(yī)保中心申請報銷;

(1)醫(yī)療保險卡正反面復(fù)印件;

(2)已確認的《異地醫(yī)保就醫(yī)申請表》復(fù)印件;

(3)出院或診斷證明，屬門診特定項目的醫(yī)療費用需附經(jīng)市醫(yī)保中心審批的《門特申請單》復(fù)印件(急診留觀除外);

(4)醫(yī)療費用開支明細清單;

(5)醫(yī)療費用的正式了票(背后有報銷人簽名);

2,、參保人員到外地(不包括港、澳,、臺地區(qū))出差,、學(xué)習(xí)、探親期間患急病時,，可到當?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī),，門診醫(yī)療費用由參保人員自理;經(jīng)核準的住院(含急診留觀治療)所發(fā)生的費用，由參保人現(xiàn)多墊付后,，由單位經(jīng)辦人憑經(jīng)下資料到市醫(yī)保中心申請零星報銷:

(1)參保人單位證明;

(2)醫(yī)療保險卡正,、反面復(fù)印件;

(3)出院或診斷證明;

(4)醫(yī)療費用開支明細清單;

(5)醫(yī)療費用發(fā)票(背后有報銷人答名);

(6)住院病歷復(fù)印件。

四,、稽核方式

規(guī)定參保人員在異地入院后三日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話申報住院醫(yī)院名稱,、地址、科室,、床號,、聯(lián)系電話、病情,，不按規(guī)定申報的,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在接到申報后根據(jù)該參保人員的此次住院病種,、病情,、病史等情況確定稽核方式,。稽核方式有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接稽核,、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核,、委托異地定點醫(yī)院稽核。

(一)直接稽核

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接稽核的方式有事前稽核,、事中稽核和事后稽核三種情況,。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況單獨采用或組合采用。

1,、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準手續(xù)時,，對部分參保人員的病兆可以事前察看到的，在辦理批準手續(xù)時先行要求參保人員本人到經(jīng)辦機構(gòu)查看病情,，進行事前稽核,，出院后再與出院記錄、出院證,、費用清單進行對照審核,，必要時可要求本人再次到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)察看治療效果。

2,、經(jīng)批準的轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員或異地居住人員在異地入院,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到申報后，如病史情況不清,，對當前病情有疑問而出院后又難以核實的,，為防止冒名住院、掛名住院直接派工作人員到所住醫(yī)院進行現(xiàn)場稽核,，必要時可攝取數(shù)碼照片存入醫(yī)保計算機管理系統(tǒng)備查,。

3、辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準手續(xù)時,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對擬實施外科手術(shù)治療的就醫(yī)人員可要求其在出院后到經(jīng)辦機構(gòu)察看手術(shù)情況,，進行現(xiàn)場稽核后再報銷費用。

4,、對異地居住人員實施手術(shù)治療的,，申報時可要求其在出院后拍攝展示其手術(shù)情況的局部和全身情況的照片與其他相關(guān)材料一并報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核。

5,、根據(jù)參保人員的病史檔案情況進行稽核,。逐步建立參保就醫(yī)人員醫(yī)療檔案，對已核實的病史情況進行記載,，同時將檔案的主要內(nèi)容輸入醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng),。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準手續(xù)時可先行與參保人員的病史檔案進行核對。對病史檔案內(nèi)記錄的既有疾病的治療,，經(jīng)批準在異地醫(yī)保就醫(yī)的,，住院后申報的醫(yī)院名稱,、科室、病種,、病程等情況與病史檔案情況相符的,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再直接稽核或委托稽核，報銷時將參保人員提供的醫(yī)療費用清單,、出院證,、出院小結(jié)等材料與申報情況、病史檔案進行對照審核,。這種方式雖不能完全杜絕冒名和掛名,，但有一定的效果且成本低。

(二)機構(gòu)稽核

建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作機制,，相互對居住在本地的異地參保人員就醫(yī)進行管理,，待遇的審核支付仍由參保的經(jīng)辦機構(gòu)辦理。對參保人員在異地住院實行委托當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核制度,，管理的程序和要求可先行由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間相互協(xié)商,，并逐步走向統(tǒng)一，適時出臺全國性的醫(yī)療保險異地醫(yī)保就醫(yī)管理辦法,，使委托管理成為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的正常職責,。

建議國家勞動保障部統(tǒng)一為各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立全國性的識別代碼，按代碼設(shè)置電子信箱,，編寫通訊錄,，并逐步建立起全國性的醫(yī)療保險內(nèi)部網(wǎng)，便于各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的聯(lián)系和交流,。

(三)醫(yī)院稽核

各地在醫(yī)療保險制度改革之初大多規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)實行指定醫(yī)院制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可逐步與符合條件的異地醫(yī)療機構(gòu)建立定點關(guān)系,，簽訂合同明確雙方的權(quán)力與義務(wù),。規(guī)定異地居住人員和轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員就醫(yī)時到定點醫(yī)院的醫(yī)保辦公室進行登記，由醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員對照醫(yī)保證,、轉(zhuǎn)外就醫(yī)批準手續(xù),、異地定點批準手續(xù)等材料進行現(xiàn)場稽核，必要時直接與委托的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過電話,、傳真和電子信箱聯(lián)系直接交流情況,。向定點醫(yī)院的醫(yī)保辦公室申告登記，一方面有利于住院情況稽核,，另一方面可請醫(yī)保辦協(xié)助辦理有關(guān)事宜,，方便參保人員就醫(yī)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對轉(zhuǎn)往異地非定點醫(yī)院就醫(yī)則應(yīng)從嚴控制,。

委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過電話,、電子郵件或信函提出托管請求,，--提供相關(guān)資料，--受托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立管理檔案,，--安排人員進行現(xiàn)場稽核,，--反饋信息給委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

受托的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院實行現(xiàn)場稽核,，一般應(yīng)由兩名以上工作人員辦理,，核對人證是否相符，有條件的可攝取異地醫(yī)保就醫(yī)人員的住院治療照片,，攝取照片時由一名工作人員在病床邊與病人合照,，另一名工作人員進行攝影，同時可拍攝參保人員的手術(shù)切口或病兆,。照片可以電子郵件的方式傳輸給委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)存入計算機管理系統(tǒng)備查與核對,。