固原市大額醫(yī)療保險規(guī)定

固原市大額醫(yī)療保險規(guī)定

(固原市人民政府令第16號)





 《固原市大額醫(yī)療保險規(guī)定》,，已經2007年4月18日固原市人民政府第61次常務會議討論通過，現予發(fā)布,，自2007年6月1日起施行,。



固原市市長：馬夫

二○○七年四月二十五日





固原市大額醫(yī)療保險規(guī)定




第一章 總 則




第一條 為建立和完善社會保障體系，提高職工,、退休人員和個人繳費參保人員（以下簡稱參保人員）醫(yī)療水平,，根據國家、自治區(qū)有關規(guī)定,，結合本市實際,，制定本規(guī)定。




第二條 本規(guī)定所稱大額醫(yī)療保險是指建立在基本醫(yī)療保險基礎上,，用以解決基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用,。




第三條 凡在固原市行政區(qū)域內參加基本醫(yī)療保險的參保人員均須參加大額醫(yī)療保險。




第四條 大額醫(yī)療保險實行市級統籌,。




第二章 大額醫(yī)療保險費籌集




第五條 大額醫(yī)療保險費按60元/人,、年標準繳納，所需費用由參保人員負擔,，也可由單位負擔部分或全部,。新參加大額醫(yī)療保險的，繳納大額醫(yī)療保險費后滿半年方可享受大額醫(yī)療保險待遇,，以后從繳費次月起享受大額醫(yī)療保險待遇,。




第六條 用人單位和參保人員應于每年一月二十日前向所在市、縣醫(yī)療保險經辦機構足額繳納全年大額醫(yī)療保險費,，各縣醫(yī)療保險經辦機構應于每年一月三十一日前,，將所征繳的大額醫(yī)療保險費本金及利息上繳固原市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保經辦機構）,。



 原州區(qū)和中央,、自治區(qū)屬駐固單位大額醫(yī)療保險費由各用人單位直接上繳市醫(yī)保經辦機構。




第七條 每年繳納的大額醫(yī)療保險費從繳費之日算起保險有效期為12個月,。




第八條 不按規(guī)定繳納的,，自保險期滿次月起不得享受大額醫(yī)療保險待遇。




第九條 欠繳大額醫(yī)療保險費6個月以上的,，必須全部補繳所欠費用,，并從補繳費用之日起滿6個月后方可享受大額醫(yī)療保險待遇。




第十條 在市轄區(qū)內的職工由一個單位調入另一個單位,，凡欠繳大額醫(yī)療保險費的,，由本人或原用人單位負責繳清。在固原市己參加大額醫(yī)療保險,，調離本市異地就業(yè)的,，由有關單位或個人向市醫(yī)保經辦機構申請退付當年的大額醫(yī)療保險費，自退費之日起不再享受大額醫(yī)療保險待遇,。當年已享受大額醫(yī)療保險待遇的不再退付,。




第三章 大額醫(yī)療保險基金支付




第十一條 個人或用人單位所繳納的大額醫(yī)療保險費進入大額醫(yī)療保險基金，用于支付參保人員的大額醫(yī)療費用,。




第十二條 大額醫(yī)療保險基金支付標準。



 （一）參保人員因病發(fā)生的醫(yī)療費用,，先從當地基本醫(yī)療保險統籌基金中按比例支付起付額以上至最高支付限額以內的醫(yī)療費用后,，再按市本級“6+2”統籌方式核算，超過基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額2萬元以上的醫(yī)療費,，甲類藥品,、診療項目和準予支付的服務設施費用大額醫(yī)療保險基金支付 85% ，乙類藥品和支付部分費用的診療項目費用大額醫(yī)療保險基金支付80％,。



 （二）參加大額醫(yī)療保險而未參加基本醫(yī)療保險的,，基本醫(yī)療保險統籌基金不予支付，基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額以上的費用,，按本條第一項規(guī)定支付,。



 （三）大額醫(yī)療保險一個醫(yī)療年度內最高支付限額為10萬元,。




第十三條 參保人員報銷大額醫(yī)療費用時須持《基本醫(yī)療保險證》、出入院證明,、加蓋醫(yī)療機構印章的病歷復印件,、費用清單、住院費用票據等有關資料經當地醫(yī)療保險經辦機構審核后,，由市醫(yī)保經辦機構辦理報銷手續(xù),。




第十四條 參保人員患病需急診、急救或需轉往市外診治的,，按照基本醫(yī)療保險相關規(guī)定辦理,。未按規(guī)定辦理的，發(fā)生的醫(yī)療費用大額醫(yī)療保險基金不予支付,。




第十五條 因下列情況之一者,，發(fā)生的醫(yī)療費用大額醫(yī)療保險基金不予支付：



 1、因工傷,、違法犯罪、打架斗毆,、酗酒鬧事、自殺,、自殘,、自傷,、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用,；



 2,、超出基本醫(yī)療保險范圍規(guī)定等不予支付的醫(yī)療費用；



 3,、大額醫(yī)療保險基金最高支付限額以上部分的費用,。




第四章 大額醫(yī)療保險基金管理




第十六條 市醫(yī)保經辦機構負責全市大額醫(yī)療保險基金的征繳、支付及就醫(yī)管理等工作,。




第十七條 大額醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理,，專款專用,，任何單位和個人不得挪用或擠占,，也不得用于平衡財政預算。存入銀行的利息按中國人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率計息,，所得利息并入本基金,，基金及利息免征各種稅費,。




第十八條 大額醫(yī)療保險工作經費由市、縣（區(qū)）兩級財政分別負擔,，市財政負擔全市當年征繳大額醫(yī)療保險費總額的3％,，縣（區(qū)）財政負擔本縣（區(qū)）當年征收大額醫(yī)療保險費總額的2％。大額醫(yī)療保險工作經費由市,、縣（區(qū)）財政撥付市,、縣醫(yī)保中心。




第五章 附 則




第十九條 市勞動保障行政部門可根據大額醫(yī)療保險基金的運行情況,，對其繳費標準,、支付辦法和最高支付限額等進行調整，并報市人民政府備案,。




第二十條 本規(guī)定由固原市勞動和社會保障局負責解釋,。




第二十一條 本規(guī)定自2007年6月1日起實施,，本規(guī)定實施后,，其他有關大額醫(yī)療費用補助規(guī)定同時廢止。

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