• 【發(fā)布單位】83002
• 【發(fā)布文號】--
• 【發(fā)布日期】1991-11-16
• 【生效日期】1992-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定

海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定
 
（1991年11月16日海南省人民政府發(fā)布）
 第一章 總則



 第一條 為了保障企業(yè)職工的身體健康,，加強對職工醫(yī)療保險工作的管理,，根據(jù)《
中華人民共和國勞動保險條例》和國家的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本省實際情況,，制定本暫行規(guī)定,。



 第二條 職工醫(yī)療保險制度是國家為保障企業(yè)職工的身體健康而實行的一項社會保障的制度。醫(yī)療費用由國家,、企業(yè),、個人三方面合理負擔，以企業(yè)為主,，全省統(tǒng)籌,，分級管理,。醫(yī)療費用的開支，既要保障基本醫(yī)療,，又要避免浪費,。



 第三條 承擔職工醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，必須堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨,，發(fā)揚救死扶傷革命人道主義精神,，貫徹執(zhí)行預(yù)防為主的方針，做到因病施治,，合理檢查,，合理用藥和合理收費。



 第四條 參加職工醫(yī)療保險的單位和個人,，應(yīng)遵守企業(yè)職工醫(yī)療保險制度的各項規(guī)定,，自覺糾正和抵制職工醫(yī)療工作中的各種不正之風。


 第二章 職工醫(yī)療保險的實施范圍和保險費的征繳



 第五條 職工醫(yī)療保險制度的實施范圍：

 在本省范圍內(nèi)的全民所有制企業(yè),、城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè),、內(nèi)聯(lián)企業(yè)、外商投資企業(yè)和私營企業(yè)管理人員,、技術(shù)人員,、固定工、合同工,、臨時工以及離退休人員,。

 農(nóng)墾系統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度，由省農(nóng)墾總局參照本規(guī)定擬訂辦法,，報省社會保障委員會審核,，經(jīng)省人民政府批準后實施。



 第六條 職工醫(yī)療保險費由職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)一征繳和管理,。按國家有關(guān)規(guī)定,，接受審計、財政,、物價部門和工會的監(jiān)督,。



 第七條 職工醫(yī)療保險費率為企業(yè)職工工資總額的百分之十一，其中百分之十由企業(yè)負擔,，百分之一由職工個人負擔（職工工資總額以國家統(tǒng)計局公布的《
關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》計算，下同）,。繳納辦法由職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)委托金融機構(gòu)逐月按上月企業(yè)職工工資總額的百分之十一代扣,，企業(yè)再按職工本人（不含離退休人員）工資總額的百分之一扣還。

 企業(yè)拖欠醫(yī)療保險費,，拖欠期間的職工醫(yī)療費全部由該企業(yè)承擔,，拖欠超過三個月的,，暫停其醫(yī)療保險待遇。



 第八條 企業(yè)分擔的醫(yī)療保險費,，可在稅前列支,。



 第九條 職工醫(yī)療保險費率，省社會保障委員會可根據(jù)職工醫(yī)療費的實際開支和職工工資的變化情況,，進行調(diào)整,。



 第十條 職工家屬醫(yī)療保險辦法另行制定，在此之前,，職工直系親屬的醫(yī)療待遇暫按原規(guī)定執(zhí)行,。


 第三章 職工醫(yī)療保險基金的開支范圍



 第十一條 職工醫(yī)療保險基金的開支范圍：

 （一）在指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并確因病情需要的各種檢驗,、藥品（不含自費藥品）,、注射、治療,、手術(shù)（含計劃生育手術(shù)）,、拔牙、補牙,、針灸,、推拿、按摩,、接生（限于計劃內(nèi)生育）,、輸血（限于搶救危重病人）、住院等所需的醫(yī)療費用,；

 （二）經(jīng)批準轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院屬本條第（一）項所列的醫(yī)療費用,；

 （三）因公出差或經(jīng)批準探親,、休假人員，在當?shù)毓⑨t(yī)院（含集體所有制醫(yī)院）就醫(yī)屬本條第（一）項所列的醫(yī)療費用,；

 （四）手術(shù)后或危重疾病的恢復(fù)期以及反復(fù)發(fā)作的慢性病患者,，經(jīng)原醫(yī)療機構(gòu)建議,，所在單位同意，職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準而進行短期（三個月以內(nèi)）療養(yǎng),、康復(fù)治療的醫(yī)療費用,。如病情需要延長療養(yǎng)時間者，須經(jīng)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準,；

 （五）因原醫(yī)療機構(gòu)缺藥,，憑該醫(yī)療機構(gòu)證明，經(jīng)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準而到國營醫(yī)藥商店或其他機構(gòu)購買的藥品費；

 （六）因病情需要,，憑醫(yī)療機構(gòu)證明,，經(jīng)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準而安裝的人工器官費用；

 （七）因病情需要而進行器官移植,，根據(jù)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu),、患者所在單位和患者個人共同商定的醫(yī)療費用負擔比例，應(yīng)由職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)負擔的醫(yī)療費用,；

 （八）用于搶救危重病人所必須的貴重,、滋補藥品（含血液制品）的費用。



 第十二條 下列費用不屬于職工醫(yī)療保險基金開支的范圍：

 （一）掛號費,、出診費,、煮藥費、藥瓶費,、醫(yī)療咨詢費,、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價（即特診特價）費、救護車費,、就醫(yī)差旅費等,；

 （二）住院期間的伙食費，空調(diào)費,，電爐,、電視和電冰箱費，會診醫(yī)務(wù)人員的差旅費,、住宿費,、招待費和生活補助費，非醫(yī)院規(guī)定的護理費,，損壞公物賠償費,，陪人費，超計劃生育費,，新生兒保育費,，產(chǎn)婦衛(wèi)生費等；

 （三）安裝假眼,、假齒,、假肢、腹托,、腎托,、助聽器、配眼鏡,、鑲牙,、矯形,、整容、磁療胸罩,、磁療護膝等費用；

 （四）自請醫(yī)生和按摩人員,，自尋處方,，自購藥品等費用；

 （五）非職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)組織的各種體檢,、預(yù)防服藥和接種以及不育癥的檢查,、治療費用；

 （六）自行到非指定的醫(yī)療機構(gòu)檢查和治療的費用,；

 （七）未經(jīng)前條規(guī)定的程序批準而自行療養(yǎng),、康復(fù)、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費用,；

 （八）醫(yī)院認為應(yīng)出院而拒絕出院，從拒絕之日起的住院費用,；

 （九）由于打架斗毆,、交通肇事、酗酒等原因所致傷殘的醫(yī)療費用,；

 （十）出國期間在國外就醫(yī)的醫(yī)療費用,；

 （十一）國家和省規(guī)定的自費藥品以及其他不應(yīng)在職工醫(yī)療保險費中報銷的費用。


 第四章 企業(yè)職工醫(yī)療保險的管理



 第十三條 已征繳的職工醫(yī)療保險費用,，百分之五十五返還企業(yè)單位,，由本單位自行管理，用于職工門診醫(yī)療,、一年以下臨時工工作期間內(nèi)患急性病的醫(yī)療費用以及全民所有制企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬按原規(guī)定享受的部分醫(yī)療費用（即手術(shù)費和普通藥費可報銷百分之五十,。節(jié)余留用，超支自理,。職工（不含一年以下的臨時工）住院醫(yī)療費由職工醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定支付,。



 第十四條 干部、工人看病,，由個人按比例負擔部分醫(yī)療費用,。

 門診醫(yī)療費：在職干部、工人負擔百分之十,；退休人員負擔百分之七,；離休干部負擔百分之二。

 住院醫(yī)療費：在職干部,、工人負擔百分之五,；退休人員負擔百分之三,；離休干部負擔百分之一。

 高新儀器的檢查,、治療費（指一次二百元以上的檢查,、治療費，不分門診和住院,，下同）：在職干部,、工人負擔百分之十五；退休人員負擔百分之十,；離休干部負擔百分之三,。

 個人負擔醫(yī)療費的比例，省社會保障委員會可根據(jù)職工醫(yī)療費的實際開支和職工工資的變化情況,，進行調(diào)整,。

 因患危重疾病或長期慢性病，每人每年自負醫(yī)療費超過上一年全省職工平均工資的百分之八以上者,，其超過部分,，由職工醫(yī)療保險基金支付。

 甲類傳染病,、精神病,、癌癥、計劃生育手術(shù)后遺癥患者,，其個人自負醫(yī)療費全免,，由職工醫(yī)療保險基金支付。

 老紅軍和二等乙級以上的革命殘廢軍人,，其個人負擔部分全免,，由職工醫(yī)療保險基金支付。



 第十五條 參加職工醫(yī)療保險的人員,，應(yīng)持《企業(yè)職工醫(yī)療保險證》到指定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),。中央及省屬企業(yè)職工醫(yī)療保險的住院定點醫(yī)療機構(gòu)是省人民醫(yī)院、省中醫(yī)院,、海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院和省工人醫(yī)院,；市屬企業(yè)職工醫(yī)療保險的住院定點醫(yī)機構(gòu)是市人民醫(yī)院和省工人醫(yī)院、縣屬企業(yè)職工醫(yī)療保險的住院定點醫(yī)療機構(gòu)是縣人民醫(yī)院,、縣中醫(yī)院和所在地的鄉(xiāng),、鎮(zhèn)衛(wèi)生院或企業(yè)醫(yī)院。危重,、疑難病人按級轉(zhuǎn)診,。



 第十六條 門診醫(yī)療費憑醫(yī)院的專用處方和收據(jù)回單位按規(guī)定報銷。住院醫(yī)療費個人只交應(yīng)負部分,，其余的由醫(yī)院開列清單,，送職工醫(yī)療保險機構(gòu)審核后支付,。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費，不予付款,。



 第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)的責任,。

 （一）組織醫(yī)務(wù)人員、干部和工人,，學習有關(guān)醫(yī)療保險的規(guī)章制度,。未學習者，不得上崗工作,。

 （二）除按《海南省企業(yè)職工醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定》用藥外，急性病一般取三天藥,，慢性病取七天藥,，結(jié)核病等慢性病最多取一個月的藥。違者,，對醫(yī)院處以藥價五倍的罰款,；對當事的醫(yī)生、司藥及收款人員（以下統(tǒng)稱醫(yī)務(wù)人員）,，處以藥價二倍的罰款,。

 （三）門診一次處方（含檢查）超過三十元者，由醫(yī)院門診部主任批準,；超過五十元者,，由醫(yī)務(wù)處（科）或院領(lǐng)導批準。違者,，對當事的醫(yī)務(wù)人員處以等額的罰款,。

 （四）高新儀器的檢查和轉(zhuǎn)院，應(yīng)根據(jù)病情需要,，由主治醫(yī)師以上人員申請,，經(jīng)科主任或分管院長同意、簽名并加蓋醫(yī)院公章,，報所在地職工醫(yī)療保險機構(gòu)批準（如病情危急,，可先檢查、轉(zhuǎn)院,，后補辦手續(xù)）,。違者，其醫(yī)療費用不予報銷,。

 ＣＴ或ＭＲＩ等高新儀器檢查,，應(yīng)嚴格掌握檢查指征，不得隨便使用,。通過一般檢查已明確診斷而再做ＣＴ或ＭＲＩ檢查的,，檢查費用不予報銷,，并對當事的醫(yī)務(wù)人員進行批評和分別處以五十元以下的罰款。

 （五）門診要對病人,、證件和病歷認真進行核對,。如發(fā)現(xiàn)人證不符者，應(yīng)扣留其醫(yī)療證,，除通知所屬單位進行批評教育外,，還應(yīng)對持證者處以五十至一百元罰款。對故意給冒名者開方或檢查的醫(yī)生,，處以醫(yī)療費二倍的罰款,。

 （六）自費藥品應(yīng)在處方和收據(jù)上寫清楚，不得混在公費藥品中記帳或開收據(jù),。違者,，對醫(yī)院處以藥價五倍的罰款；對當事的醫(yī)務(wù)人員分別處以藥價二倍的罰款,。

 （七）嚴格按照物價部門的規(guī)定收費,。違者，對醫(yī)院處以五倍的罰款,；對當事的醫(yī)務(wù)人員處以二倍的罰款,。

 （八）建立職工的健康檔案。全省采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險專用處方和門診,、住院病歷（格式由省職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)和衛(wèi)生行政主管部門共同擬訂）,。

 （九）承擔職工醫(yī)療保險工作的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)把遵守職工醫(yī)療保險的規(guī)章制度作為建設(shè)文明醫(yī)院和考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項重要內(nèi)容,。應(yīng)成立醫(yī)療保險管理小組,，由領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)和財會人員組成并指定專人負責處理日常事務(wù),。



 第十八條 實施職工醫(yī)療保險單位的責任,。

 （一）成立醫(yī)療保險管理小組并指定專人負責此項工作。

 （二）教育干部,、工人嚴格遵守職工醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度,。對違反規(guī)定，弄虛作假,、徇私舞弊者,，應(yīng)視其情節(jié)輕重，給予經(jīng)濟處罰和政紀處分,。

 （三）門診醫(yī)療費可根據(jù)工齡以及有無慢性疾病等情況分檔次,、定指標，但不得發(fā)給個人,。醫(yī)療費報銷,，應(yīng)扣除個人承擔部分,、自費藥品和不屬于醫(yī)療保險開支范圍的部分。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用,，不得報銷,。

 （四）認真搞好醫(yī)療保險各項統(tǒng)計、報表工作,。對于醫(yī)院所開的處方,、收據(jù)以及疾病證明書等，應(yīng)保存?zhèn)洳?，對虛報工作年限一年以上職工人?shù)的實施醫(yī)療保險單位,，處以超報人數(shù)年人均醫(yī)療費五倍的罰款。


 第五章 享受優(yōu)待醫(yī)療的規(guī)定



 第十九條 副廳或相當副廳以上干部,，離休干部和老紅軍,、教授、研究員,、主任醫(yī)師、一級藝術(shù)師或相當于這一級職稱的高級專家,，經(jīng)國家或省政府授予有突出貢獻的優(yōu)秀專家和勞動模范（先進工作者）可亨受下列優(yōu)待醫(yī)療：

 （一）醫(yī)療費實行單列并按制度規(guī)定報銷,；

 （二）門診或住院的醫(yī)療費用，除由個人繳納應(yīng)該承擔部分外,，其余均由醫(yī)院開列清單,，送職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核后，統(tǒng)一付款,；

 （三）持職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)發(fā)給的《海南省優(yōu)待醫(yī)療證》或《海南省離休干部醫(yī)療證》,，不論是掛號、診病,、取藥,、檢查、治療以及住院等均可優(yōu)先安排,；

 （四）因病情需要療養(yǎng)者,，省干部療養(yǎng)院和省工人療養(yǎng)院應(yīng)優(yōu)先安排。其療養(yǎng)費個人只繳應(yīng)該負擔部門,，其余的由療養(yǎng)院開列清單,，送醫(yī)療保險管理機構(gòu)審核后，統(tǒng)一付款,。


 第六章 職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)



 第二十條 省社會保障委員會為全省職工醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導機構(gòu),。其主要職責是根據(jù)國家和省政府有關(guān)社會保障工作的方針、政策,，制定具體的實施辦法并負責監(jiān)督實施,。



 第二十一條 省社會醫(yī)療保險機構(gòu)為全省職工醫(yī)療保險工作的管理機構(gòu),。其主要職責是負責全省職工醫(yī)療保險資金的籌集、經(jīng)營,、管理和給付,。



 第二十二條 承擔職工醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)所設(shè)立的醫(yī)療保險管理小組的職責是：根據(jù)國家和省有關(guān)職工醫(yī)療保險的規(guī)定和辦法，制定具體執(zhí)行措施并組織施行,，按時上報各項統(tǒng)計報表,。



 第二十三條 實施醫(yī)療保險單位的醫(yī)療保險管理小組或?qū)Ｂ毟刹康穆氊熓牵赫J真貫徹執(zhí)行職工醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度；定期向職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)繳納保險費,，報送參加醫(yī)療保險人數(shù)以及經(jīng)費開支等情況,。



 第二十四條 職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)建立健全對實施醫(yī)療保險單位和醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、檢查制度并負責組織實施,。



 第二十五條 醫(yī)療保險監(jiān)督和檢查的內(nèi)容：

 （一）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥銷售單位有關(guān)藥品的購銷范圍,、醫(yī)療收費標準和藥品銷售價格等執(zhí)行情況；

 （二）醫(yī)療機構(gòu)和實施職工醫(yī)療保險單位有關(guān)參加人員范圍,、經(jīng)費開支范圍等情況,；

 （三）職工有關(guān)醫(yī)療費報銷情況。



 第二十六條 職工醫(yī)療保險的監(jiān)督和檢查,，除由專門機構(gòu)經(jīng)常進行外,，還可采取自查、互查,、聯(lián)查,、抽查等方式進行。



 第二十七條 對模范執(zhí)行職工醫(yī)療保險有關(guān)政策和規(guī)定,，成績突出的單位和個人,，給予表揚和獎勵；對違反有關(guān)政策和規(guī)定的單位和個人,，視其情節(jié)輕重,，分別給予通報批評、沒收違反規(guī)定的收入或按本暫行規(guī)定第十七條和第十八條的有關(guān)規(guī)定處罰,。罰沒收入,，應(yīng)全部納入職工醫(yī)療保險基金。


 第七章 附則 

 第二十八條 本暫行規(guī)定由省社會保障委員會負責解釋,。



 第二十九條 本暫行規(guī)定,，全民所有制企業(yè)、內(nèi)聯(lián)企業(yè)和外商投資企業(yè)自1992年1月1日起施行,；其他企業(yè)自1993年1月1日起施行,。本省過去有關(guān)規(guī)定凡與本暫行規(guī)定有抵觸的，以本暫行規(guī)定為準。