• 【發(fā)布單位】82805
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】2000-06-09
• 【生效日期】2000-06-09
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

 銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法
 
（2000年6月9日銀川市人民政府第18次常務(wù)會(huì)議通過(guò)）
 為加強(qiáng)職工就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為,，合理利用衛(wèi)生資源,，根據(jù)《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》），制定本辦法,。




 普通門診住院管理





 一,、職工持《銀川市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（ＩＣ卡）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥，憑ＩＣ卡和本人身份證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù),。職工也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,。



 二、職工門診,、住院使用的藥品須在國(guó)家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍,。其中，住院使用乙類目錄藥品的費(fèi)用,，職工自付30％,，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70％。使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用,，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得支付（自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄未出臺(tái)前,，暫執(zhí)行自治區(qū)公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄）。



 三,、職工住院的醫(yī)療費(fèi)用,，按《暫行規(guī)定》第三十九條規(guī)定的辦法支付。職工辦理住院手續(xù)時(shí),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除收取應(yīng)由職工個(gè)人自付的住院起付額等費(fèi)用外,，還應(yīng)根據(jù)診治需要預(yù)收相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)用15％左右的押金。住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)暫執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。




 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目管理





 四,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目是指國(guó)家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中所列的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查和治療項(xiàng)目,。



 五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查項(xiàng)目主要包括核磁共振成像裝置（ＭＲＩ）,、ＣＴ（不含電子束ＣＴ）,、心臟及血管造影Ｘ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（ＳＰＥＣＴ）,、彩色多普勒儀,。



 六,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的治療項(xiàng)目主要包括：

 1,、血液透析、腹膜透析,；

 2,、腎臟、心臟瓣膜,、角膜,、皮膚、血管,、骨,、骨髓移植；

 3,、心臟激光打孔,、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目；

 4,、安裝心臟起搏器,、置換人工關(guān)節(jié)、人工晶體,、血管支架等,；

 5、體外震波碎石,、高壓氧治療,；

 6、醫(yī)療直線加速器,、立體定向放射裝置,。



 七、職工住院需做以上檢查治療,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫申請(qǐng)單（復(fù)式）,，科室主任簽署意見(jiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門登記后進(jìn)行,。其中,，治療項(xiàng)目須報(bào)銀川市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保基金中心）批準(zhǔn)。搶救病人等緊急情況除外,，但必須在10天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù),，否則全部費(fèi)用自理。



 八,、職工住院進(jìn)行以上檢查,、治療的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％,，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70％,。



 九、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。


 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理





 十、職工因病確需轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的,，執(zhí)行區(qū),、市衛(wèi)生行政部門關(guān)于區(qū)外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的規(guī)定,。由寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,、自治區(qū)人民醫(yī)院或銀行市第一人民醫(yī)療開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)危?jīng)市醫(yī)?；鹬行耐?，方可轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療（危重病人可先轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后補(bǔ)辦手續(xù)）。



 十一,、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院條件：經(jīng)多次檢查會(huì)診，仍不能明確診斷的疑難病患者,；因病情需要做某項(xiàng)檢查和治療而本市無(wú)此項(xiàng)設(shè)備及未開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的,；病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)院治療的病員。



 十二,、區(qū)外轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院的醫(yī)療費(fèi)用，先由職工自付轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)的起付額,，其余部分社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70％,，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％。



 十三,、區(qū)外轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院，只能按病情選擇一所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)療機(jī)構(gòu),，必須有第一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明,。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院期限一般為30天,，最長(zhǎng)為三個(gè)月,；超過(guò)三個(gè)月的，需按有關(guān)規(guī)定辦理延期手續(xù),。未補(bǔ)辦手續(xù)的,，超過(guò)規(guī)定期限所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)?；鹬行牟挥韬虽N,。



 十四、市醫(yī)?；鹬行拿堪肽陮?duì)寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,、自治區(qū)人民醫(yī)院,、銀川市第一人民醫(yī)院的轉(zhuǎn)院職工進(jìn)行統(tǒng)計(jì),，原則上不得超過(guò)參保職工在本院住院人次的5‰。凡年平均轉(zhuǎn)院超過(guò)5‰,，每轉(zhuǎn)出一例,，相應(yīng)扣減該院一個(gè)人次預(yù)算定額的60％。



 十五,、未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院者，其就醫(yī)所發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人醫(yī)療帳戶及社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金均不得支付,。




 家庭病床管理





 十六、職工因癱瘓,、腫瘤晚期及其它疾病需系統(tǒng)治療,，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有困難的，由本人申請(qǐng),，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室主任簽署意見(jiàn),，出具家庭病床證明及病歷，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核后,，報(bào)市醫(yī)?；鹬行呐鷾?zhǔn)，可設(shè)立家庭病床,。年度內(nèi)設(shè)立家庭病床最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)三個(gè)月,。



 十七、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理,，每人每月定額600元,。設(shè)立家庭病床時(shí),，職工須自付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)50％的起付額，并預(yù)交押金,。起付額以上定額以下的醫(yī)療費(fèi)用,，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85％，職工負(fù)擔(dān)15％,。超過(guò)定額的醫(yī)療費(fèi)用,，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。



 十八,、在家庭病床診療中,，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定。設(shè)立家庭病床期間,，除病情變化確需診療外,，不得在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。否則,，市醫(yī)?；鹬行牟挥韬虽N醫(yī)療費(fèi)用。




 駐外及其他人員醫(yī)療管理





 十九,、參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,，因公外出（駐外、學(xué)習(xí),、考察等）期間,，因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按銀川市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院平均預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付,。定額標(biāo)準(zhǔn)以下的，按實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用支付,；超出定額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,，由用人單位和職工合理負(fù)擔(dān)。



 二十,、經(jīng)用人單位批準(zhǔn)探親的職工,，探親期間因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按銀川市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院平均預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)予以支付,。定額標(biāo)準(zhǔn)以下的，按實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用支付,；超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的,，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。



 二十一,、參加銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地安置退休人員,，其住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理,。定額以下的,，按實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用支付,；超出定額的部分，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)的,，社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付30％,。



 二十二、以上職工在外（限國(guó)內(nèi)）因急診,、急救住院,，異地安置退休人員因病住院，一般應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,，并由用人單位在10日內(nèi)到市醫(yī)?；鹬行霓k理審批手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)先由職工本人現(xiàn)金墊支,，職工出院后,，由用人單位或職工持ＩＣ卡、居住身份證,、就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明,、住院醫(yī)囑復(fù)印件,、住院費(fèi)收據(jù),、用人單位證明等到市醫(yī)保基金中心按本規(guī)定核銷,。




 其它



 二十三,、本辦法由銀川市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。



 二十四,、本辦法自發(fā)布之日起施行,。