• 【發(fā)布單位】81020
• 【發(fā)布文號】錫政發(fā)[2001]301號
• 【發(fā)布日期】2002-01-01
• 【生效日期】2002-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

 無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定
 
（2002年1月1日錫政發(fā)〔2001〕301號）
 第一章 總則





 第一條 為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展,，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)國務(wù)院《
關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,、省政府《關(guān)于江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的實施意見》,，結(jié)合本市實際，制定本暫行規(guī)定,。



 第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療與個人帳戶相結(jié)合,，建立以職工基本醫(yī)療保險為主體，職工補充醫(yī)療保險等為輔助的,，資金籌集多渠道,、保障功能多層次的職工醫(yī)療保障體系。



 第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理,，所有用人單位及其職工（含退休人員）都要參加基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）,，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。



 第四條 醫(yī)療保險按照醫(yī)保政策公開,、基金收支公開,、醫(yī)療服務(wù)公開、運行監(jiān)督公開的原則,，接受社會監(jiān)督,。



 第五條 市、市（縣）勞動和社會保障部門（以下簡稱勞動保障部門）負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的制訂和對職工醫(yī)療保險工作進行統(tǒng)一規(guī)劃,、組織實施,、協(xié)調(diào)指導(dǎo)、監(jiān)督管理,。市,、市（縣）勞動保障部門下屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理,。

 衛(wèi)生,、藥監(jiān)、財政,、地稅,、物價、審計等部門依據(jù)各自職責(zé),，配合做好醫(yī)療保險工作,。




 第二章 范圍和對象





 第六條 本暫行規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè),、集體企業(yè),、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè),、私營企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)）,、機關(guān),、事業(yè)單位、社會團體,、民辦非企業(yè)單位及其所有職工,、退休（職）人員（以下簡稱參保人員）,。

 外商投資企業(yè)和外商駐錫機構(gòu)中的外籍人員及國家另有規(guī)定的人員,，不適用本規(guī)定。



 第七條 城鎮(zhèn)個體工商戶,、自由職業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的具體辦法另行制定,。



 第八條 離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變,，參加統(tǒng)籌醫(yī)療,，統(tǒng)籌費用按醫(yī)改前原資金渠道解決，支付確有困難的,，由同級人民政府解決,。



 第九條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按醫(yī)改前原資金渠道解決,，由經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳,、單獨核算、單獨管理,，醫(yī)療費支付不足部分,，由當(dāng)?shù)厝嗣裾鉀Q。



 第十條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受國家醫(yī)療補助政策,，具體辦法另行制定,。



 第十一條 參保人員的供養(yǎng)直系親屬，大專院校在校生,，不納入基本醫(yī)療保險范圍,，醫(yī)療費用仍按原規(guī)定執(zhí)行，資金由原渠道解決,。




 第三章 醫(yī)療保險基金的籌集





 第十二條 用人單位及其職工必須按照規(guī)定,，按時足額繳納醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險費由用人單位按規(guī)定申報,，經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)審核,，地方稅務(wù)部門負責(zé)征收。



 第十三條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納,。用人單位按在職職工上月繳費工資總額的8％繳納,；職工個人按本人上月繳費工資的2％繳納；退休（職）人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費,。

 用人單位和職工個人繳費率的調(diào)整,，由市勞動保障部門提出意見,，經(jīng)市人民政府同意，報省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。



 第十四條 用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額作為繳費基數(shù),。職工工資收入低于本市上年職工平均工資60％的，按本市上年職工平均工資的60％作為繳費基數(shù),；超過本市上年職工平均工資300％的,，超過部分不作為繳費基數(shù)。



 第十五條 職工達到規(guī)定的退休年齡辦理退休手續(xù)時,，繳納醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費年限）,，必須達到男滿30年、女滿25年,。不足此年限的需按上年社會平均工資和當(dāng)年醫(yī)療保險繳費率,，一次性繳滿上述規(guī)定繳費年限的醫(yī)療保險費，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇,。

 2001年底前,，基本養(yǎng)老保險規(guī)定的視同繳費年限和實際繳費年限，可視作醫(yī)療保險繳費年限,；機關(guān)事業(yè)單位工作人員符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡也可視作醫(yī)療保險的繳費年限,。



 第十六條 用人單位和職工繳納醫(yī)療保險費后，享受醫(yī)療保險待遇,。



 第十七條 機關(guān)和事業(yè)單位醫(yī)療保險費按原資金渠道解決,；企業(yè)從職工福利費中列支。

 醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理,，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用,。



 第十八條 用人單位撤銷,、合并、兼并,、轉(zhuǎn)讓時,，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定期限內(nèi)到經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定,，優(yōu)先清償繳納醫(yī)療保險費,。



 第十九條 職工補充醫(yī)療保險主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費用的補充。補充醫(yī)療保險費由參加基本醫(yī)療保險的單位（享受公務(wù)員醫(yī)療補助的除外）按照在職職工上月繳費工資總額的1．2％繳納,，職工和退休人員個人不繳納補充醫(yī)療保險費,。




 第四章 個人帳戶、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險調(diào)節(jié)金





 第二十條 基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶資金,、統(tǒng)籌基金和風(fēng)險調(diào)節(jié)金三部分組成,。



 第二十一條 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費30％左右,，按參保人員不同的年齡段分比例分別記入個人帳戶,，并對退休人員給予適當(dāng)照顧。



 第二十二條 記入個人帳戶資金按以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則，在保證基金收支平衡的基礎(chǔ)上,，實行記入個人帳戶資金最低保障標(biāo)準(zhǔn),。



 第二十三條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有,，專用于本人的醫(yī)療支出,，不得挪作他用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,，但不得提取現(xiàn)金（國家另有規(guī)定的除外）,。

 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶余額隨同轉(zhuǎn)移,，由單位到經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù),。



 第二十四條 參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除計入個人帳戶資金后的部分，用于建立統(tǒng)籌基金,。



 第二十五條 每年從統(tǒng)籌基金中提取5％的資金建立風(fēng)險調(diào)節(jié)金,，用于統(tǒng)籌基金收不抵支和保障因突發(fā)性疾病流行、不可抗拒的災(zāi)害等因素所造成的大范圍急,、危,、重參保人員搶救所需的醫(yī)療費用。




 第五章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍





 第二十六條 劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍,，分別核算,，不得互相擠占。



 第二十七條 統(tǒng)籌基金的主要支付范圍是：按比例支付住院以及門診特殊病種治療等在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,，最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用,。



 第二十八條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右。不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu),，確定不同的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),。

 統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。



 第二十九條 統(tǒng)籌基金支付實行分段計算,、累加支付,，在不同的支付段，確定不同的統(tǒng)籌基金的支付比例和個人自付比例,，并對退休人員的自付比例給予適當(dāng)照顧,。



 第三十條 個人帳戶資金主要用于支付門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用,。


 第六章 基本醫(yī)療保險待遇





 第三十一條 參保人員持經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放的《社會保險卡》、ＩＣ卡和《醫(yī)療保險病歷證》,，可在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),、配藥或持醫(yī)保專用處方直接到定點零售藥店購藥。對基本醫(yī)療保險藥品目錄中的非處方用藥,，參保人員可憑社會保險卡直接到定點零售藥店劃卡購藥,。



 第三十二條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,，由個人自付或個人帳戶支付,；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付,，個人負擔(dān)一定比例,。最高支付限額以上的醫(yī)療費用主要由補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助支付，個人負擔(dān)一定比例,。



 第三十三條 參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的,，第二次住院起，其起付標(biāo)準(zhǔn)實行逐次遞減,，最低至起付標(biāo)準(zhǔn)的25％,。



 第三十四條 參保人員因診治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)治療的，須由授權(quán)的定點醫(yī)院填寫《無錫市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診登記表》,，由經(jīng)辦機構(gòu)同意并登記備案,。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費用先由個人墊付，憑《無錫市職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診登記表》,、外地診治醫(yī)院的門診病歷,、出院小結(jié)、職工醫(yī)療保險病歷證,、ＩＣ卡,、費用明細清單、醫(yī)療費有效單據(jù)等,，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷,。



 第三十五條 常駐外地、異地居住的參保人員患病和因公（私）外出的參保人員急診,，可在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)及其以上公辦醫(yī)療機構(gòu)就診,，憑門診病歷、急診證明,、出院小結(jié),、職工醫(yī)療保險病歷證、ＩＣ卡、費用明細清單,、醫(yī)療費有效單據(jù)等,，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)審核，按有關(guān)規(guī)定結(jié)算報支,。




 第七章 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店





 第三十六條 勞動保障部門根據(jù)參保人員的分布情況,，按照布局合理；方便群眾的原則,，選擇確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,，形成小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院的合理就醫(yī)分流導(dǎo)向機制,。



 第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的定點實行公平合理的競爭準(zhǔn)入機制,，規(guī)范運行的制約機制，群眾評議和年度審核相結(jié)合的退出機制,，建立有責(zé)任,、有激勵、有約束,、有競爭,、有活力的運行管理制度,。



 第三十八條 勞動保障部門依據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店要求定點的申請進行審查，合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證書,，并向社會公布,。



 第三十九條 機關(guān)、廠礦,、企事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),，經(jīng)申請取得定點醫(yī)療機構(gòu)資格后，負責(zé)本單位職工和本社區(qū)職工的醫(yī)療服務(wù),。



 第四十條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),。



 第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守和執(zhí)行《基本醫(yī)療保險用藥目錄》,、《基本醫(yī)療保險診療和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定。



 第四十二條 凡獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu),，應(yīng)當(dāng)配備必要的計算機硬件和軟件,，建立與經(jīng)辦機構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)，按照要求提供門診醫(yī)療費用明細清單,，住院一日費用清單和出院結(jié)算清單,。



 第四十三條 勞動保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督檢查,，對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店可視不同情況,，責(zé)令其限期改正，直至取消其定點資格,。




 第八章 醫(yī)療保險管理和監(jiān)督





 第四十四條 醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶,，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。



 第四十五條 勞動保障部門按照“總量控制,、預(yù)算預(yù)付,、質(zhì)量考核、年終決算”的原則,，加強醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用的結(jié)算管理,，待條件成熟后由平均定額結(jié)算逐步過渡到定結(jié)算醫(yī)院、定保費標(biāo)準(zhǔn),、定醫(yī)保質(zhì)量的統(tǒng)籌費用結(jié)算辦法,。



 第四十六條 經(jīng)辦機構(gòu)須建立健全醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度,，并定期向勞動保障部門和財政部門報告醫(yī)療保險基金的收支及運行分析情況,。



 第四十七條 勞動保障、財政部門負責(zé)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督,，建立和完善醫(yī)療保險基金的動態(tài)分析制度,，強化管理，確?；鸢踩行У倪\行,。審計部門負責(zé)對醫(yī)療保險基金收支運行和管理情況進行審計。

 經(jīng)辦機構(gòu)每年定期向社會公告醫(yī)療保險費征收及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用情況,。

 設(shè)立由政府有關(guān)部門,、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表,、工會代表,、職工代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

 參保單位每年定期向職代會公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況,，接受職工監(jiān)督,。



 第四十八條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單,。



 第四十九條 對用人單位未按本規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記,、變更,、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的,，責(zé)令限期改正,，并按有關(guān)規(guī)定處罰。



 第五十條 對未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的,，由勞動保障和地稅部門向參保單位發(fā)出催繳通知書,，參保單位在通知書送達之日起15日內(nèi)必須繳清醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的,，從欠繳之日起按日加收欠繳額20‰的滯納金,，并按照有關(guān)規(guī)定對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員予以處罰。



 第五十一條 參保人員違反規(guī)定獲取醫(yī)療保險費支付的予以追回,，并可根據(jù)情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予處理,。



 第五十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的,，除追回經(jīng)濟損失外,，視情節(jié)輕重給予通報批評，直至取消定點資格,。

 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的工作人員違反醫(yī)療保險有關(guān)政策及管理規(guī)定,，造成醫(yī)療保險基金損失的，視情節(jié)輕重,，給予通報批評,、行政處分；構(gòu)成犯罪的,，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,；



 第五十三條 經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員在工作中徇私舞弊、損公肥私,，或利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利,，以及工作失職造成醫(yī)療保險基金損失的,，追回經(jīng)濟損失，對直接負責(zé)的主管人員及其直接責(zé)任人給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的,，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。




 第九章 附則



 第五十四條 江陰,、宜興市可根據(jù)本暫行規(guī)定制定實施細則,，并報市勞動保障部門備案。



 第五十五條 本暫行規(guī)定自2002年1月1日起實施,。本市有關(guān)規(guī)定與本暫行規(guī)定不一致的,，以本暫行規(guī)定為準(zhǔn)；