發(fā)布日期：2016-10-9        

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》等,，制定本辦法,。

第二條 本辦法所稱大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制,，采取合理方式,，對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展,。

如無特別指明,，本辦法所稱保險(xiǎn)公司，包括保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu),。

第三條 大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡,、保本微利原則。

第二章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)情形

第四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)在與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商確定合理的大病保險(xiǎn)賠付率,、費(fèi)用加利潤率基礎(chǔ)上,，通過對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)經(jīng)營收支平衡,、保本微利,。其中：

賠付率＝大病保險(xiǎn)賠付/大病保險(xiǎn)保費(fèi)×100%

費(fèi)用加利潤率＝（大病保險(xiǎn)運(yùn)營成本+合理利潤）/大病保險(xiǎn)保費(fèi)×100%

第五條 本辦法所稱超額結(jié)余是指保險(xiǎn)公司支付大病保險(xiǎn)賠付支出（含未決賠款準(zhǔn)備金）,、扣除必要的營運(yùn)成本和合理利潤以后的結(jié)余,，即超額結(jié)余=大病保險(xiǎn)保費(fèi)-大病保險(xiǎn)賠付支出-大病保險(xiǎn)營運(yùn)成本-合理利潤。

大病保險(xiǎn)合作協(xié)議對(duì)超額結(jié)余認(rèn)定方法有特別約定的,，按合作協(xié)議確定,。

第六條 本辦法所稱政策性虧損是指因定價(jià)不準(zhǔn)確、基本醫(yī)保政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)虧損,，包括：

（一）大病保險(xiǎn)由招標(biāo)方單方定價(jià),，由于歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失、定價(jià)假設(shè)與測算參數(shù)不準(zhǔn)確等原因?qū)е抡袠?biāo)定價(jià)偏低而引起的虧損,。

（二）在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過程中,，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、大病保險(xiǎn)合規(guī)藥品診療目錄及服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)賠付支出和運(yùn)營成本增加而形成的虧損,。

（三）在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議中,，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件,造成大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損,。

（四）經(jīng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況,。

第三章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制設(shè)計(jì)

第七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門獲取當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)，包括近三年診療數(shù)據(jù),、基本醫(yī)保參保率,、住院率、人均醫(yī)療費(fèi)用增長情況等,并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù)合理設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)辦法,。

第八條 保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門簽署的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議,，應(yīng)明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)的啟動(dòng)條件與調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)方式。本辦法第七條所述歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)參數(shù),，應(yīng)作為合作協(xié)議正文或附件內(nèi)容予以明確,。

第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)密切關(guān)注和評(píng)估大病保險(xiǎn)相關(guān)政策變化、定價(jià)假設(shè)與參數(shù)變化等對(duì)經(jīng)營結(jié)果的影響,，并向投保人和當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局反饋相關(guān)情況,。

第四章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)

第十條 大病保險(xiǎn)每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營結(jié)果,、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況,，依據(jù)大病保險(xiǎn)合作協(xié)議與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商調(diào)整下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等,，并對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié),。

第十一條 大病保險(xiǎn)每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后，經(jīng)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門雙方確認(rèn)存在超額結(jié)余的,，應(yīng)返還基本醫(yī)?；穑虬凑照嚓P(guān)部門和保險(xiǎn)公司協(xié)商的其他方式處理,。

第十二條 大病保險(xiǎn)每一保險(xiǎn)期間結(jié)束后,，經(jīng)保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門雙方確認(rèn)存在政策性虧損的，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門給予保險(xiǎn)公司政策性補(bǔ)貼或按照政府相關(guān)部門和保險(xiǎn)公司協(xié)商的其他方式處理,。

第十三條 保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門共同建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的,，大病保險(xiǎn)合作期滿后，若風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金結(jié)余為正,，結(jié)余部分應(yīng)返還基本醫(yī)?；穑蝗艚Y(jié)余為負(fù),，由當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門給予保險(xiǎn)公司政策性補(bǔ)貼,。

第十四條 保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超額結(jié)余向基本醫(yī)?；鸱颠€時(shí)，必須按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理,，不得以虛開發(fā)票套取費(fèi)用,、減人退費(fèi)等形式進(jìn)行返還，不得將返還的結(jié)余資金轉(zhuǎn)入除基本醫(yī)?；鹨酝獾钠渌~戶,。

第五章 附 則

第十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行，實(shí)施期限暫定為3年,。

保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

市場退出管理暫行辦法

第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）退出管理,，規(guī)范保險(xiǎn)公司退出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益,，完善大病保險(xiǎn)制度體系,，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》等，制定本辦法,。

第二條 本辦法適用于承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)監(jiān)管要求退出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為,。

如無特別指明，本辦法所稱保險(xiǎn)公司,，包括保險(xiǎn)公司總公司及其分支機(jī)構(gòu),。

第三條 保險(xiǎn)公司退出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益、尊重合同,、平穩(wěn)過渡的原則,。

第四條 中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)保險(xiǎn)公司總公司退出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理。

保監(jiān)局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)退出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督和管理,。

第五條 除專業(yè)健康險(xiǎn)公司外,，保險(xiǎn)公司有下列情形之一的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)暫不再將該總公司及其分支機(jī)構(gòu)列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單：

（一）注冊資本低于人民幣20億元且凈資產(chǎn)低于人民幣50億元,；

（二）核心償付能力充足率低于50%,，或綜合償付能力充足率低于100%。

第六條 保險(xiǎn)公司總公司有下列情形之一的,，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不再將該總公司及其分支機(jī)構(gòu)列入資質(zhì)名單：

（一）因大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到行政處罰的,，或者一年內(nèi)其省級(jí)分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司,，下同）大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的；

（二）一年內(nèi)有3家次以上省級(jí)分公司不再被列入資質(zhì)名單的,；

（三）大病保險(xiǎn)投標(biāo)文件違反有關(guān)法律,、法規(guī)和監(jiān)管規(guī)定的；

（四）在大病保險(xiǎn)投標(biāo)過程中弄虛作假,，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià),，惡意壓價(jià)競爭,，妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益,，以向招標(biāo)人,、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息,；或者指使,、同意其分支機(jī)構(gòu)的上述行為；

（五）承辦大病保險(xiǎn)過程中,，以任何形式向任何單位或個(gè)人支付手續(xù)費(fèi)或傭金,、中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)等,；給予或者承諾給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益,；或者同意、指使其分支機(jī)構(gòu)的上述行為,；

（六）發(fā)生專職服務(wù)隊(duì)伍嚴(yán)重不足,、理賠服務(wù)質(zhì)量低下、泄露被保險(xiǎn)人信息或其他嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)正常經(jīng)營的重大情況,；

（七）在大病保險(xiǎn)合同期間內(nèi)單方中途退出,。

第七條 保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司有下列情形之一的，保監(jiān)局三年內(nèi)不再將其列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單：

（一）因大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到行政處罰的或者一年內(nèi)其分支機(jī)構(gòu)因大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的,；

（二）出現(xiàn)本辦法第六條第（三）項(xiàng)至第（七）項(xiàng)的情形,。

第八條 保險(xiǎn)公司在暫不被列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單期間，不得承辦新的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目,。

第九條 正在經(jīng)營具體大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司出現(xiàn)第六條第（三）至（六）項(xiàng)規(guī)定,，或者因該項(xiàng)目受到行政處罰的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)可令其在當(dāng)前保險(xiǎn)年度結(jié)束后退出該項(xiàng)目且三年內(nèi)不得承辦該項(xiàng)目,。

第十條 已中標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目但還未簽訂保險(xiǎn)協(xié)議的保險(xiǎn)公司,，由于其總公司或省級(jí)分公司出現(xiàn)本辦法第六條第（三）、（四）項(xiàng)所列情形,，當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局可責(zé)令該保險(xiǎn)公司不得與招標(biāo)方簽訂保險(xiǎn)協(xié)議,，三年內(nèi)不得承辦大病保險(xiǎn)，保監(jiān)局可協(xié)助當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門重新進(jìn)行招標(biāo)或按原招標(biāo)結(jié)果由其他公司遞補(bǔ),。

第十一條 經(jīng)營大病保險(xiǎn)項(xiàng)目期間,，因保險(xiǎn)公司原因無法繼續(xù)經(jīng)營或繼續(xù)經(jīng)營將對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)造成嚴(yán)重后果時(shí)，當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局協(xié)商政府有關(guān)部門后,，應(yīng)及時(shí)指定其他保險(xiǎn)公司予以代管,，并要求原保險(xiǎn)公司在當(dāng)前保險(xiǎn)年度結(jié)束后退出該項(xiàng)目，且三年內(nèi)不得承辦該項(xiàng)目,。

第十二條 有關(guān)大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單變動(dòng)的情況,，各保險(xiǎn)公司可在保監(jiān)會(huì)及保監(jiān)局網(wǎng)站上查詢,；保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求保險(xiǎn)公司在保單年度末退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的決定，應(yīng)當(dāng)以書面通知形式作出,，并同時(shí)函告與該保險(xiǎn)公司簽訂大病保險(xiǎn)協(xié)議的當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門,。

第十三條 保監(jiān)會(huì)或保監(jiān)局要求保險(xiǎn)公司退出大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的，應(yīng)協(xié)助當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門選擇其他有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司承接原大病保險(xiǎn)合作協(xié)議,。

第十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)按大病保險(xiǎn)合作協(xié)議履行相應(yīng)責(zé)任義務(wù),，不得拖賠、惜賠或降低服務(wù)質(zhì)量,，在合作協(xié)議期間結(jié)束時(shí),應(yīng)配合新承辦的保險(xiǎn)公司做好交接工作,，做好材料、信息移交,，保費(fèi)結(jié)算,、服務(wù)對(duì)接等工作，形成相關(guān)記錄或報(bào)告,，并經(jīng)各方簽署確認(rèn),。

第十五條 保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，除本辦法規(guī)定外,，不得單方退出,。

大病保險(xiǎn)合同雙方協(xié)議解除保險(xiǎn)合同不適用本辦法。但保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)合同相關(guān)約定做好退出銜接工作,，嚴(yán)禁損害被保險(xiǎn)人合法權(quán)益,。

第十六條 保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門簽訂大病保險(xiǎn)合同時(shí)，可將本辦法規(guī)定的退出情形作為解除協(xié)議的適用條款,，約定退出的具體流程,，并在退出時(shí)遵照執(zhí)行。

第十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行,，實(shí)施期限暫定為3年,。