一．案情介紹

原告于丹于2014年2月6日到被告衛(wèi)生院就診,，并于2月8日在被告衛(wèi)生院行清宮手術(shù),。后因大出血被送至被告許昌市中心醫(yī)院治療，經(jīng)搶救給予切除子宮,。原告因此支出醫(yī)療費8406.63元,，并在許昌市中心醫(yī)院住院治療9天。2014年4月10日,，經(jīng)許昌誠運法醫(yī)臨床司法鑒定所出具許誠司鑒所（2014）殘鑒字第91號司法鑒定意見書鑒定,，于丹子宮此全切除的傷殘等級評定為七級，并支出鑒定費700元,，檢查費25元,。2014年10月9日，經(jīng)許昌誠運法醫(yī)臨床司法鑒定所出具許誠司鑒所（2014）臨鑒字第252號司法鑒定意見書鑒定,，于丹子宮因兩次剖宮產(chǎn)后中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后大出血并失血性休克,，致子宮次全切除，被告衛(wèi)生院對此存在因果關(guān)系,，為主要因素,；于丹因兩次剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕形成置胎盤（淺層）植入及中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后大出血時，未能按醫(yī)囑及時轉(zhuǎn)院，至子宮次全切除,，為次要因素,。

原告于丹戶口性質(zhì)為非農(nóng)業(yè)家庭戶口，共育有一子王新豪（2004年7月31日生）,，一女王彤鑫（2012年5月26日生）,，并有父親于保明（1950年9月25日生）、母親齊桂榮（1951年1月15日生）需要扶養(yǎng),，于丹兄弟姐妹共兩人,。

一審法院認為：××患者的醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),，過失造成患者人身損害的,，應當承擔民事賠償責任。對本案中二被告應否承擔責任,，及如何承擔責任的問題,，因原告于丹在被告衛(wèi)生院就診，雙方形成了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系,，原,、被告在醫(yī)療過程中發(fā)生糾紛，醫(yī)方如果給患方造成損害,，依法應予賠償,；根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)與患者就醫(yī)療行為或醫(yī)療結(jié)果發(fā)生糾紛后,，患者有權(quán)在醫(yī)療事故,、醫(yī)療合同和醫(yī)療損害三者之間進行選擇訴訟，本案原告選擇損害賠償訴訟并無不當,；因被告衛(wèi)生院病歷中手術(shù)同意書未顯示原告或其家屬簽字,，未履行書面告知手續(xù)，侵害了原告的知情權(quán),，另從許昌誠運法醫(yī)臨床司法鑒定所出具許誠司鑒所（2014）臨鑒字第252號司法鑒定意見書的內(nèi)容看,，原告子宮被切除與衛(wèi)生院的診療活動有因果關(guān)系，且為主要因素,，依法應予賠償,，根據(jù)其過錯程度，并基于醫(yī)療科學的疑難復雜性,、被告衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)局限性,、醫(yī)療行為存在的合理風險性等因素,，結(jié)合鑒定書的分析意見及鑒定結(jié)論，一審法院酌定由被告衛(wèi)生院對原告的合理損失承擔60％的民事賠償責任,，剩余40%的責任,，由原告于丹自行承擔。關(guān)于原告所訴護理費問題,，因原告未能提供護理人員的工資收入情況,，故護理費應參照上年度河南省居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)標準，一人護理,，計算住院期間,。經(jīng)該院核定，原告的損失為：醫(yī)療費8431.63元（8406.63元＋25元）,、住院伙食補助費270元（30元／天×9天）,、營養(yǎng)費270元（30元／天×9天）、護理費716.08元（29041元／年÷365天×9天）,、誤工費552.28元（22398.03元／年÷365天×9天）,，殘疾賠償金179184.24元（22398.03元／年×20年×40%）、被扶養(yǎng)人生活費174899.37元{計入殘疾賠償金,，于丹母親齊桂榮為14821.98元／年×17年÷2人×40%=50394.73元,、于丹父親于保明為14821.98元／年×16年÷2人×40%=47430.34元、于丹兒子王新豪為14821.98元／年×10年÷2人×40%=29643.96元,、于丹女兒王彤鑫為14821.98元／年×16年÷2人×40%=47430.34元},、鑒定費700元。另因本案被告衛(wèi)生院的過錯,，造成原告子宮被切除,，給原告造成不可挽回的損失，原告請求賠償精神撫慰金,，根據(jù)原告的傷殘程度,，一審法院酌定被告賠償原告精神撫慰金20000元,；因原告就殘疾賠償金向一審法院主張134388.18元,、被扶養(yǎng)人生活費121536.44元，故對原告的主張,，該院予以尊重,，以上數(shù)額，共計286864.61元,，被告衛(wèi)生院應賠償其中的60%,，即172118.76元（286864.61元×60%）。綜上所述,，被告衛(wèi)生院應當賠償原告于丹各項損失共計172118.76元,。故依法判決：一、被告許昌縣河街鄉(xiāng)衛(wèi)生院于本判決生效之日起七日內(nèi)賠償原告于丹醫(yī)療費等各項損失共計172118.76元；二,、駁回原告于丹的其他訴訟請求,。案件受理費5629元，由原告于丹承擔1887元,，由被告許昌縣河街鄉(xiāng)衛(wèi)生院承擔3742元,。

上訴人許昌縣河街鄉(xiāng)衛(wèi)生院上訴稱，一審判決認定上訴人的診療活動未履行書面告知義務(wù)與被上訴人子宮次全切之間存在因果關(guān)系錯誤,，接診醫(yī)生史鳳芹已將醫(yī)療風險反復告知于丹,，并建議其到上級條件好的醫(yī)院就診，但被上訴人為了方便省事,，又對醫(yī)生熟悉信任,，執(zhí)意要求在鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診。這樣情況下,，有沒有履行書面告知義務(wù)同被上訴人引產(chǎn)后大出血子宮次切之間不存在因果關(guān)系,。另一方面，上訴人在診療活動中無任何過錯,，最終導致被上訴人子宮次全切,，過錯責任在其自身。經(jīng)被上訴人于丹同意并執(zhí)意要求手術(shù)的情況下上訴人工作人員才在其腹部注射利凡諾,，醫(yī)生要求其住院觀察,，但被上訴人不愿住院，醫(yī)生將電話號碼給被上訴人并叮囑超過24小時必須來醫(yī)院查看,，24小時后被上訴人仍未到醫(yī)院檢查,。上訴人的診療過程是及時規(guī)范正確的，并于2014年2月8日19時33分緊急撥打市中心醫(yī)院的急救電話,，但被上訴人拒絕轉(zhuǎn)院,，醫(yī)生極力說服被上訴人及其家屬，并告知危險結(jié)果,，被上訴人仍不轉(zhuǎn)院,，其延誤約一個小時，導致子宮次全切的后果,。一審判適用法律錯誤,，醫(yī)療事故處理條例第二款明確規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任,?！北景笐搩?yōu)先適用這一規(guī)定。一審采信（2014）第91號鑒定意見書來評定被上訴人的傷殘程度,，并以此確定其損失數(shù)額錯誤,；一審采信（2014）臨鑒字第252號鑒定意見書,，確認上訴人的診療行為有主要過錯并與被上訴人的損害后果之間存在因果關(guān)系錯誤，上訴人在一審中申請鑒定人出庭,，并申請重新鑒定而未得到準許,，違反程序。綜上,，請求二審公正審理公正裁判,。二審中上訴人申請鑒定，申請事項：1,、被上訴人子宮次全切的原因,，與其在手術(shù)同意書上簽字之間有無因果關(guān)系；2,、被上訴人子宮次全切后勞動能力有無喪失或降低,，實際收入有無減少。

被上訴人于丹辯稱,，一審判決認定事實清楚,、正確，上訴人在診療過程中從未向上訴人于丹說明病情和醫(yī)療措施,，并且在對于丹實施清宮手術(shù)和手術(shù)中,，也未向其說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案,，更沒有取得于丹的書面同意,。被上訴人大量出血現(xiàn)象是在上訴人醫(yī)務(wù)人員對于丹行清宮手術(shù)后出現(xiàn)，造成于丹術(shù)后大出血的后果是上訴人,，而其將這一后果歸責到被上訴人及其家屬身上,，是不負責任的表現(xiàn)，并且對此問題只是上訴人單方認為,，沒有相關(guān)證據(jù)予以證明,。一審判決適用法律正確，侵權(quán)責任法對醫(yī)療損害責任糾紛已做出明確規(guī)定,，所以應優(yōu)先適用侵權(quán)責任法,，且侵權(quán)責任法是上位法。一審庭審過程中,，上訴人從未對傷殘鑒定提出異議,，也未申請重新鑒定,，鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見書系雙方當事人在一審當中共同選定的鑒定機構(gòu),，此鑒定意見作出后，上訴人對此提出異議,，并提出重新鑒定,。三方在法院主持下又重新選定鑒定機構(gòu),，因三方對提交哪個鑒定機構(gòu)不能達成一致意見，故在法院主持下三方當事人進行搖號選定,，最終選定上海一家鑒定機構(gòu),。一審法院通知上訴人交納鑒定費用，而上訴人卻逾期拒不交納,。一審兩個鑒定意見作出后,，均給上訴人重新鑒定的權(quán)利，而其均予放棄,，所以上訴人對此舉證已失權(quán),。上訴人又以其理由提出上訴人，違反了我國民訴法規(guī)定的處分原則和誠實信用原則,。綜上所述,，一審判決認定事實、適用法律均正確,。

原審被告許昌市中心醫(yī)院辯稱,，對一審判決不持異議，希望二審綜合各方提供證據(jù),，結(jié)合案件情況,，依法公正處理。 二審中上訴人提交以下證據(jù)：1,、書證兩份（李慧出具的個人意見及其資格證書）,，證明侵害患者知情同意權(quán)與本案子宮全切沒有因果關(guān)系，上訴人在用藥和診斷上沒有任何過錯,，本案有無書面告知風險與子宮全切手術(shù)無任何關(guān)系,；2、鑒定人張某的執(zhí)業(yè)證一份,，證明鑒定人沒有婦產(chǎn)科醫(yī)師資格,，不能鑒定本案。被上訴人于丹質(zhì)證稱,，證據(jù)1應當屬于證人證言,，應當在一審申請證人出庭，二審按照新證據(jù)也應當證人出庭,，其未出庭,，無法核實相關(guān)問題，該證據(jù)不真實,；對證據(jù)2本身無異議,，對證明目的有異議，從該證據(jù)可以看出,，任何人只要取得該資格,，就可以執(zhí)業(yè)任何科室,，并不能只能執(zhí)業(yè)西醫(yī)普內(nèi)。原審被告對證據(jù)不發(fā)表意見,。 根據(jù)上訴人的申請,，法院依法通知鑒定人員楊建勛、張某出庭作證,，二審開庭審理過程中,，許昌誠運法醫(yī)臨床司法鑒定所向法院提交說明及司法鑒定許可證和鑒定人的職業(yè)資格證，證明鑒定人因特殊原因無法出庭,，并證明鑒定人的鑒定資格,。上訴人質(zhì)證稱對其真實性無異議，但鑒定人楊某的專業(yè)職稱是普通外科,，張某是普通內(nèi)科,，鑒定人對婦產(chǎn)科的專業(yè)鑒定沒有資格，對于特殊原因未到庭,，應視為拒絕出庭,。被上訴人及原審被告對該證據(jù)無異議。

針對二審證據(jù),，二審法院經(jīng)審查認為,，上訴人提交的證據(jù)1實際系證人證言，證人未到庭作證,，無法核實其真實性,，證據(jù)2不能達到其證明目的，法院均不予認定,。許昌誠運法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的證明與本案事實不具有關(guān)聯(lián)性,，法院不予認定，該所的許可證及鑒定人員的執(zhí)業(yè)證客觀,、真實,，法院予以認定。

二．爭議焦點

1,、上訴人在本案中是否存在過錯,；

2、原審適用法律是否正確,。

三．法律分析

上訴人二審中申請鑒定的事項1實際是對被上訴人子宮切除與上訴人的診療行為有無因果關(guān)系的重新鑒定,，許昌誠運法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的許誠司鑒所（2014）臨鑒字第252號鑒定意見書鑒定程序合法，鑒定人具有鑒定資質(zhì),，且無證據(jù)證明該鑒定意見存在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定的情形之一,，鑒定意見客觀、真實且與本案具有關(guān)聯(lián)性，應為有效證據(jù),，對上訴人的該申請事項法院不予準許,；上訴人訴稱鑒定人的專業(yè)職稱對婦產(chǎn)科鑒定沒有資格,，法院認為,，經(jīng)審查鑒定人的執(zhí)業(yè)證，本案兩鑒定人員均具有從事法醫(yī)臨床鑒定的資格,，上訴人的該抗辯理由缺乏法律依據(jù),，法院不予采信。關(guān)于上訴人申請鑒定被上訴人子宮次全切后勞動能力有無喪失或降低,，實際收入有無減少應否準許問題,，法院認為，許昌誠運法醫(yī)臨床司法鑒定所對被上訴人于丹傷殘等級的鑒定是結(jié)合被上訴人的病理情況,，比照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》的相關(guān)規(guī)定,，對傷殘等級進行鑒定時已經(jīng)考慮被上訴人身體受損后對其勞動能力的影響，上訴人對此再申請鑒定沒有法律依據(jù),，法院不予準許,。關(guān)于上訴人在本案中是否存在過錯問題，法院認為,，結(jié)合上訴人的診療過程并根據(jù)許誠司鑒所（2014）臨鑒字第252號鑒定意見書的分析說明及意見,，上訴人作為從事診療的醫(yī)院，其應當對瘢痕子宮再次分娩的適應癥有充分的理解,，但上訴人在治療過程中未履行相應的安全注意義務(wù)和說明義務(wù),，對此其存在過失，鑒定機構(gòu)認定上訴人的行為對被上訴人子宮次全切存在因果關(guān)系,，是主要原因并無不當,，上訴人訴稱本案過錯責任全部在被上訴人但未提供有效證據(jù)證明其主張，法院不予采信,。

四．裁判結(jié)果

關(guān)于一審適用法律是否正確問題,，本院認為，根據(jù)被上訴人的主張事實,、理由及請求,，其是以上訴人侵害其合法權(quán)益為由提起訴訟，一審結(jié)合當事人主張及查明事實,，適用法律并無不當,，上訴人的該上訴理由不能成立，本院不予采信,。綜上,，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定,，判決如下：

駁回上訴,，維持原判。 上訴費3742元,，由上訴人許昌縣河街鄉(xiāng)衛(wèi)生院承擔,。 本判決為終審判決。

五．裁判依據(jù)

《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項