一,、基本案情

2008年3月24日,，原告段天國為蘇0141557拖拉機(jī)在被告人保南京分公司處投保了機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為20萬元,，保險(xiǎn)期間自2008年3月25日至2009年3月24日,，雙方特別約定，保險(xiǎn)車輛車主為段天玲,，被保險(xiǎn)人為段天國,。涉案保險(xiǎn)合同第六條第七項(xiàng)第二款約定：“駕駛?cè)笋{駛的被保險(xiǎn)機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符的，則不論任何原因造成的對第三者的損害賠償責(zé)任,，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償,。”第九條第一項(xiàng)約定：“保險(xiǎn)人在依據(jù)本保險(xiǎn)合同約定計(jì)算賠款的基礎(chǔ)上,，在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi),，按下列免賠率免賠……負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20％”,，第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。該保險(xiǎn)投保單的投保人聲明處載明：“保險(xiǎn)人已將投保險(xiǎn)種對應(yīng)的保險(xiǎn)條款(包括責(zé)任免除部分)向本人作了明確說明,，本人已充分理解,，上述所填寫的內(nèi)容均屬實(shí)，同意以此投保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)”,。段天國在投保人聲明欄簽字確認(rèn),。

2008年9月11日，原告段天國駕駛蘇0141557號拖拉機(jī)在龍銅線與案外人王大偉駕駛的二輪助力車相撞,，造成兩車損壞,、王大偉受傷的交通事故。交警部門認(rèn)定段天國負(fù)事故全部責(zé)任,。王大偉遂向法院起訴,，南京市江寧區(qū)人民法院作出(2009)江寧民一初字第480號民事判決書、(2009)江寧民一初字第480號民事裁定書,，判決被告人保南京分公司在段天國另行投保的交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償王大偉111075元,，段天國、段天玲連帶賠償王大偉55923．68元,。判決生效后,，段天國向人保南京分公司要求理賠被拒絕，請求法院判令被告依據(jù)保險(xiǎn)合同向原告支付保險(xiǎn)金72825．68元,。

案外人王大偉傷后搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元未在(2009)江寧民一初字第480號案中處理,，庭審中被告人保南京分公司對上述搶救費(fèi)用真實(shí)性無異議。故原告段天國在該起事故中未獲保險(xiǎn)公司理賠的損失有墊付的醫(yī)療費(fèi)14500元,、連帶賠償款55923．68元,、搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元，合計(jì)72825．98元,。涉案事故發(fā)生時(shí),，段天國持有的機(jī)動車駕駛證為公安機(jī)關(guān)交通管理部門核發(fā)的B型駕照,。

上述事實(shí)，有保險(xiǎn)單,、投保單、醫(yī)療費(fèi)票據(jù),、機(jī)動車駕駛證,、生效判決書和裁定書、當(dāng)事人陳述等證據(jù)證實(shí),，足以認(rèn)定,。

二,、爭議焦點(diǎn)

本案的爭議焦點(diǎn)是：被告人保南京分公司是否應(yīng)當(dāng)理賠,，如果應(yīng)當(dāng)理賠,，如何確定理賠數(shù)額,。

三,、案例分析

原告段天國與被告人保南京分公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示,，合法有效,，應(yīng)受法律保護(hù)。保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)車輛發(fā)生交通事故時(shí),，應(yīng)按照雙方當(dāng)事人在涉案保險(xiǎn)合同中的約定予以賠償,。本案發(fā)生于2008年,，應(yīng)當(dāng)適用2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱保險(xiǎn)法),。

關(guān)于涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問題,。涉案保險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”,。對于該條規(guī)定,，原告段天國與被告人保南京分公司有不同的理解,。人保南京分公司認(rèn)為，該條規(guī)定的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠,，段天國認(rèn)為,，該條款中的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”并無明確具體的含義，人保南京分公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù),。對此法院認(rèn)為,，《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,。對格式條款有兩種以上解釋的,，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的,，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款,。”因此,，在涉案保險(xiǎn)合同爭議條款的涵義不明確的情況下,，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保南京分公司的解釋,。

即使涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析,。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看,，保險(xiǎn)合同是最大的誠信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益,，對于投保人是否投保具有決定性的影響,。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容,。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明,，未明確說明的,，該條款不產(chǎn)生效力?！睋?jù)此,，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù),，也是特別告知義務(wù),，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋,，如合同當(dāng)事人對保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù),，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力,。本案中，人保南京分公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及段天國的簽名,，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋,，不能證明人保南京分公司已經(jīng)向段天國陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此,，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”,，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力,。

此外,，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會保險(xiǎn)制度,。旨在通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，以避免或減輕勞動者因患病,、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出,，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn),，投保人對于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此,，如果按照被告人保南京分公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進(jìn)行解釋,，就明顯降低了人保南京分公司的風(fēng)險(xiǎn),，減少了人保南京分公司的義務(wù),，限制了原告段天國的權(quán)利,。人保南京分公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠,，有違誠信。

綜上,，被告人保南京公司根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的主張不予支持,。原告段天國未投保“不計(jì)免賠附加險(xiǎn)”,，涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)條款已明確駕駛?cè)嗽谑鹿手胸?fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20％,，人保南京分公司辯稱應(yīng)扣除20％免賠部分再予理賠的意見，符合涉案保險(xiǎn)合同的約定,，應(yīng)予以支持,。

四、裁判結(jié)果

被告人保南京分公司給付原告段天國保險(xiǎn)理賠款58260．78元,。

五,、裁判依據(jù)

1、《中華人民共和國合同法》第四十一條

2,、《中華人民共和國合同法》第四十一條

3,、《中華人民共和國合同法》十七條第一款

4、《中華人民共和國合同法》第十八條