• 【發(fā)布單位】湖北省武漢市
• 【發(fā)布文號(hào)】武漢市人民政府令第164號(hào)
• 【發(fā)布日期】2005-07-22
• 【生效日期】2005-09-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】武漢市
• 【所屬類別】地方法規(guī)

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

(武漢市人民政府令第164號(hào))





 《市人民政府關(guān)于修改〈武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的決定》，已經(jīng)2005年6月20日市人民政府第29次常務(wù)會(huì)議審議通過,，現(xiàn)予公布,，自2005年9月1日起施行。



市 長 李憲生

二00五年七月二十二日





武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法




第一章 總 則




第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療,，根據(jù)《
國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號(hào)）,，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法,。




第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè),、民辦非企業(yè)單位（以下筒稱用人單位）及其職工和退休人員（不含聘用的外藉人員）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和有關(guān)事項(xiàng)的管理,，適用本辦法。




第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān),；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合,，以收定支，收支平衡,；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及財(cái)政,、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。




第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌,，屬地管理,。蔡 甸、江夏,、東西湖,、漢南、黃陂和新洲區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫由本區(qū)統(tǒng)籌管理,，具備條件后,，納入全市統(tǒng)籌管理。




第五條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法,；下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常業(yè)務(wù)工作,。



 財(cái)政,、衛(wèi)生、藥監(jiān),、地稅,、審計(jì)、物價(jià)等部門按照各自職責(zé),，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作,。
第六條 在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，建立與之配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。




第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳




第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月繳納,。




第八條 職工以本人上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，并按2% 繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳,。



 職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),；沒有本年度月平均工資的,，以當(dāng)月工資作為繳費(fèi)基數(shù),。



 職工月平均工資或者當(dāng)月工資低于上年度全市職工月平均工資 60% 的，以上年度全市職工月平均工資的 60% 作為繳費(fèi)基數(shù),；超過上年度全市職工月平均工資 300% 的,，以上年度全市職工月平均工資的 300% 作為繳費(fèi)基數(shù)。



 已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員,，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。




第九條 用人單位以本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù)，并按 8% 繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。



 用人單位應(yīng)按上年度全市職工平均工資的 50% 為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。




第十條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費(fèi)水平的需要,，可對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例提出調(diào)整意見，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。




第十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按照財(cái)政部門規(guī)定的渠道列支。



 對(duì)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所得稅,。




第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的 30 日內(nèi),，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記和繳費(fèi)登記手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在成立之日起 30 日內(nèi)辦理登記手續(xù),。



 用人單位合并,、分立、破產(chǎn),、撤銷和與職工建立或者解除勞動(dòng)關(guān)系的,，應(yīng)在 30 日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)交更登記或者注銷登記手續(xù)。




第十三條 地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，并將征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及時(shí)轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,。




第十四條 用人單位應(yīng)按時(shí)、足額向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，不得拖欠,。




第十五條 經(jīng)確認(rèn)的特困國有企業(yè)和破產(chǎn)、改制國有企業(yè)解除勞動(dòng)合同的職工以及出再就業(yè)服務(wù)中心解除托管協(xié)議,、解除勞動(dòng)合同的職工,，可適當(dāng)降低由用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例；國有企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心托管的職工,，其個(gè)人和用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)可適當(dāng)降低,，并均由再就業(yè)服務(wù)中心繳納。具體辦法,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定,。




第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金




第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：



 （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；



 （二）職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；



 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息,；



 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金,；



 （五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。




第十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,、退休人員建立個(gè)人帳戶,，實(shí)行社會(huì)保障卡（1C 卡）管理。個(gè)人帳戶資金由下列資金構(gòu)成：



 （一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；



 （二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定劃入的部分,；



 （三）個(gè)人帳戶資金的利息；



 （四）依法納入個(gè)人帳戶的其他資金,。




第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)按下列比例劃入個(gè)人帳戶：



 （一） 職工年齡在 35 歲（含 35 歲）以下的,，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.1% 劃入；



 （二）職工年齡在 35 歲至 45 歲（含 45 歲）的,，按本人繳費(fèi)基數(shù)的 1.4% 劃入,；



 （三）職工年齡在 45 歲以上的，按本人繳費(fèi) 基 數(shù) 的 1.7% 劃入,；



 （四）退休人員年齡在 70 歲（含 70 歲）以下的,，以本人上年度月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按 4.8% 劃入,；



 （五）退休人員年齡在 70 歲以上的,，以本人上年度月平均退休費(fèi)為基數(shù)，按 5.1% 劃入,。



 退休人員沒有上年度月平均退休費(fèi)的,，以本人本年度月平均退休費(fèi)為基數(shù)；沒有本年度月平均退休費(fèi)的,，以當(dāng)月退休費(fèi)為基數(shù),；退休費(fèi)低于上年度全市職工月平均工資 80% 的，以上年度全市職工月平均工資的 80% 為基數(shù),。




第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶金額后的部分,，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 （以下簡稱統(tǒng)籌基金）。下列資金納入統(tǒng)籌基金：



 （一）統(tǒng)籌基金的利息,；



 （二）統(tǒng)籌基金的滯納金,；



 （三）依法納入統(tǒng)籌基金的其他資金。




第二十條 個(gè)人帳戶本金和利息歸個(gè)人所有,，專門用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付項(xiàng)目,，不得提取現(xiàn)金，但可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。



 職工和退休人員死亡的,，將其個(gè)人帳戶儲(chǔ)存資金劃入其繼承人個(gè)人帳戶,；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，將其個(gè)人帳戶儲(chǔ)存資金一次性支付其繼承人,；沒有繼承人的,，將其個(gè)人帳戶儲(chǔ)存資金納入統(tǒng)籌基金。職工調(diào)出,、調(diào)入本市的,，其個(gè)人帳戶儲(chǔ)存資金按規(guī)定轉(zhuǎn)移。




第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用,。




第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分,，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，接 3 個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息,；基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶的沉淀資金，比照 3 年期零存整取銀行儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,，并不低于該檔次利率水平。




第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度,，編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù),、決算報(bào)告。




第二十四條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理,。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支,、管理情況進(jìn)行審計(jì)。




第二十五條 建立由政府有關(guān)部門,、用人單位,、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、工會(huì),、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員代表,、有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督,。




第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇




第二十六條 用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1 個(gè)月后,，職工和退休人員開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第二十七條 職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）男性累計(jì)滿 30 年、女性累計(jì)滿 25 年的,，按規(guī)定辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。繳費(fèi)年限不滿本條規(guī)定年限的,，退休時(shí)由用人單位、職工本人按規(guī)定一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。繳費(fèi)年限的計(jì)算辦法,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。




第二十八條 對(duì)職工,、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：



 （一）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自付,。



 （二）醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按下列比例支付,，退休人員個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的比例為職工個(gè)人自付比例的 80% ：



 1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付 88% ,，職工個(gè)人自付 12% ；



 2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付 85% ,，職工個(gè)人自付 15% ,；



 3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付 82% ，職工個(gè)人自付 18% ,。



 （三）統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額,，按上年度全市職工平均工資的 4 倍左右確定。



 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),，按上年度全市職工平均工資的 10% 左右并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定,；同一年度內(nèi) 2 次以上住院的減半。



 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額以及統(tǒng)籌基金與個(gè)人的負(fù)擔(dān)比例的調(diào)整,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門提出意見,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，向社會(huì)公布,。




第二十九條 職工,、退休人員患部分重癥疾病在門診治療，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),，由統(tǒng)籌基金對(duì)職工按 80% 的比例支付,，對(duì)退休人員按 85% 的比例支付。



 門診治療部分重癥疾病的規(guī)定,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市衛(wèi)生行政管理部門制定,。




第三十條 職工、退休人員住院,、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病,，屬于《基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)先由個(gè)人自付 20% ，余額再按本辦法第二十八條的規(guī)定辦理,。




第三十一條 職工,、退休人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的,，按本辦法第三十條的規(guī)定辦理,。



 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外治療的，其住院費(fèi)用先由個(gè)人自付 10% ,，余額再按本辦法第三十條的規(guī)定辦理,。




第三十二條 職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同用人單位指定當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，其醫(yī)療費(fèi)用按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷,，具體辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定,。




第三十三條 職工有下列情形之一的,，其在市外門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第三十條的規(guī)定辦理：



 （一）因公外出；



 （二）探親假期間外出,；



 （三）法定假期間外出,。




第三十四條 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，報(bào)市人民政府協(xié)調(diào)解決,。




第三十五條 下列醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金,、個(gè)人帳戶資金不予支付：



 （一）除本辦法有規(guī)定的外,，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；



 （二）就醫(yī)或者購藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （三）因違法犯罪,、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （四）應(yīng)當(dāng)在其他保險(xiǎn)或者其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用,。




第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理




第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督行政管理部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,，均可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格,；經(jīng)審查合格，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門頒發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格證書,。




第三十七條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門根據(jù)中西醫(yī)并舉,，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,，方便職工,、退休人員就醫(yī)和購藥的原則，統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,，為職工和退休人員提供基本醫(yī)療服務(wù),。



 職工、退休人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī),、購藥,。




第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利,、義務(wù),。




第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者配備專職人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作,，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)定,，不得擅自擴(kuò)大服務(wù)范圍和通過偽造資料,、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定,。




第四十條 定點(diǎn)零售藥店必須保證基本醫(yī)療用藥的品種和質(zhì)量,，必須向持有藥品經(jīng)營許可證的單位采購經(jīng)藥檢部門檢驗(yàn)合格的藥品，并執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的藥品價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),。




第四十一條 職工,、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在定點(diǎn)零售藥店購藥，應(yīng)當(dāng)出示本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件,；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買或者持處方到定點(diǎn)零售藥店購買門診用藥,，可自主決定。



 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件進(jìn)行核驗(yàn)。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件不得冒用,、偽造,、出借。




第四十二條 職工,、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和在定點(diǎn)零售藥店購藥的醫(yī)療費(fèi)用,，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的,，由個(gè)人帳戶支付，超支的自理,。




第四十三條 職工,、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的部分,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。具體結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市衛(wèi)生,、財(cái)政部門制定,。




第四十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)當(dāng)組織衛(wèi)生、藥監(jiān),、物價(jià)等部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度資格審核,；考核不合格或者審核不合格的,，取消其定點(diǎn)資格。




第四十五條 市衛(wèi)生,、藥監(jiān),、物價(jià)行政管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家,、省,、市城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定和要求，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,，建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度,，實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度,，調(diào)整藥品價(jià)格,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。




第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)




第四十六條 建立大額醫(yī)療保險(xiǎn),，幫助職工,、退休人員減輕大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。



 大額醫(yī)療保險(xiǎn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦,，或者由市勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部門代表職工、退休人員在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保并與之簽訂協(xié)議,。




第四十七條 大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，其中退休人員由發(fā)放退休費(fèi)的單位代扣代繳,；終止解除勞動(dòng)合同人員繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。



 參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的人員投保 1 個(gè)月后,，開始享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；未按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不得享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第四十八條 參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,、退休人員在 1 個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過一定限額的部分，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個(gè)人按一定比例負(fù)擔(dān),，但累計(jì)賠付的醫(yī)療費(fèi)用不得超過最高限額。屬于向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保的,，對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的賠付按照市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議執(zhí)行,。



 大額醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法，包括參保人員月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例以及累計(jì)賠付的最高限額等,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門按照國家有關(guān)規(guī)定并結(jié)合本市實(shí)際另行制定。




第四十九條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè),，可根據(jù)實(shí)際情況建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，用以補(bǔ)助個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本單位職工工資總額 4% 以內(nèi)的部分,，可列入成本,。



 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定,。




第五十條 國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行市,、區(qū)兩級(jí)管理,，醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政管理體制分級(jí)負(fù)擔(dān)。市直機(jī)關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市財(cái)政部門制定,。



 國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍，按《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)保障部財(cái)政部關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意 見的通知 》（國辦發(fā)〔2000〕37 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行,。




第五十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位可建立本單位職工醫(yī)療互助保險(xiǎn),，用以補(bǔ)助個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。



 職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)指導(dǎo)意見,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同市總工會(huì)制定,。




第五十二條 建立特困人員醫(yī)療救助制度,，幫助特困人員減輕個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。



 具體辦法,，由市民政部門會(huì)同市財(cái)政,、衛(wèi)生等部門制定。




第七章 法律責(zé)任




第五十三條 用人單位違反本辦法第十二條的規(guī)定,，未按規(guī)定辦理參保登記,、變更登記或者注銷登記的，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門可責(zé)令其限期改正,；情節(jié)嚴(yán)重的,，可對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處 1000 元以上 5000 元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的,，可處 5000 元以上 1 萬元以下的罰款,。




第五十四條 用人單位違反本辦法第十四條的規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令其限期繳納,，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的 2‰ 加收滯納金,，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處 5000 元以上 2 萬元以下的罰款,；逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的,，可依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳,；拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償,。




第五十五條 用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按本辦法第四十七條的規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門責(zé)令其繳納。未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失,，由用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位賠償,。




第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第三九條、第四十一條第二款規(guī)定,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，應(yīng)當(dāng)償損失，并由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理都門處 1000 元以上 1 萬元以下的罰款,。




第五十七條 個(gè)人違反本辦法第四十一條的規(guī)定,，冒用、偽造,、出借醫(yī)療保險(xiǎn)證件,，獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門處 100 元以上 1000 元以下的罰款,；構(gòu)成犯罪的,，提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；造成損失的,，依法承擔(dān)賠償責(zé)任,。




第五十八條 違反本辦法有關(guān)衛(wèi)生、藥監(jiān),、物價(jià)管理等規(guī)定的,，由有關(guān)行政管理部門依照有關(guān)規(guī)定予以處理。




第五十九條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門和地方稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)將收繳的罰款及時(shí)上繳國庫,，將收繳的滯納金及時(shí)并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,。




第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不履行職責(zé)、不按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門予以批評(píng),，責(zé)令改正；造成嚴(yán)重后果的,，依法給予行政處分,。




第六十一條 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門,、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法有關(guān)規(guī)定,，濫用職權(quán)、徇私舞弊,、玩忽職守,，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門追回?fù)p失,，依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的，提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。




第六十二條 單位和個(gè)人可向勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門舉報(bào)投訴下列違反本辦法規(guī)定的行為：



 （一）用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,；



 （二）用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按規(guī)定代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；



 （三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)的,；



 （四）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；



 （五）其他違反本辦法規(guī)定的行為,。



 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門接到舉報(bào)投訴后,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以查處。




第六十三條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員與用人單位之間因基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生爭議的,，可依法向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,；不服仲裁決定的，可依法提起訴訟,。




第六十四條 不服勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門所作行政處罰決定的,，可按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《中華人民共和國行政復(fù)議法》的規(guī)定,，申請(qǐng)行政復(fù)議、提起行政訴訟,。




第八章 附 則




第六十五條 城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和除本辦法第十五條規(guī)定的破產(chǎn),、改制企業(yè)、再就業(yè)服務(wù)中心以外的用人單位終止,、解除勞動(dòng)合同人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門制定。



 離休人員,、老紅軍,、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，具體辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門會(huì)同有關(guān)部門制定,。



 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員供養(yǎng)的直系親屬和普通高校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由原資金渠道列支。




第六十六條 本辦法實(shí)施中的具體問題,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門負(fù)責(zé)解釋,。




第六十七條 蔡甸、江夏,、東西湖,、漢南、黃陂和新洲區(qū)可根據(jù)本辦法擬訂實(shí)施方案,，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。




第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施，具體實(shí)施步驟,，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門安排,。