• 【發(fā)布單位】中國保險監(jiān)督管理委員會
• 【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號
• 【發(fā)布日期】2012-01-17
• 【生效日期】2012-01-17
• 【失效日期】--
• 【文件來源】中國保險監(jiān)督管理委員會
• 【所屬類別】政策參考

中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見

中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見
保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號

各保監(jiān)局,、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會:
 為深入貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會議精神,，按照“抓服務(wù),、嚴監(jiān)管、防風險,、促發(fā)展”的監(jiān)管思路,，切實保護投保人和被保險人合法權(quán)益，促進財產(chǎn)保險業(yè)提高理賠服務(wù)質(zhì)量,，實現(xiàn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展,，保監(jiān)會研究制定了《中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見》。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請各單位認真貫徹落實,，并按照有關(guān)要求，形成各自工作方案,，于2012年3月底前上報保監(jiān)會,。
 本通知自下發(fā)之日起實施。
 
 中國保險監(jiān)督管理委員會
   二○一二年一月十七日
 
中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見
 
 近年來,，保險監(jiān)管部門不斷加大監(jiān)管力度,，規(guī)范市場秩序，保護被保險人利益,，取得了較好成效,。同時，財產(chǎn)保險行業(yè)理賠服務(wù)創(chuàng)新力度也不斷加大,，服務(wù)能力和服務(wù)水平持續(xù)提高,，在服務(wù)社會經(jīng)濟發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但是,，當前在財產(chǎn)保險理賠服務(wù)中還存在許多不容忽視的問題,，社會廣泛關(guān)注的理賠服務(wù)質(zhì)量不高等問題沒有得到根本性解決，不但嚴重損害了投保人和被保險人的合法權(quán)益,，破壞了保險業(yè)的社會形象,，而且已成為制約財產(chǎn)保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。
 為深入貫徹落實科學發(fā)展觀，按照全國保險監(jiān)管工作會議關(guān)于“抓服務(wù),、嚴監(jiān)管,、防風險、促發(fā)展”的總體要求強化和改進保險監(jiān)管,，著力促進財產(chǎn)險業(yè)提升服務(wù)質(zhì)量和水平,，著力改善社會形象，著力營造良好的發(fā)展環(huán)境,，切實采取有效措施,，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和水平，促進保險業(yè)又好又快發(fā)展,，現(xiàn)提出如下意見：
 一,、高度重視加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的重要意義
 理賠服務(wù)是保險服務(wù)的重要組成部分，為投保人和被保險人及時,、準確,、科學、合理地提供保險理賠服務(wù)是保險業(yè)存在的價值也是基本職責,。理賠服務(wù)質(zhì)量是衡量保險業(yè)發(fā)展水平,、體現(xiàn)保險業(yè)現(xiàn)實價值的重要標志，也是保險監(jiān)管工作的重要職責之一,。加強和改進理賠服務(wù)質(zhì)量,，解決同社會公眾關(guān)系最緊密、感受最直接,、利益最明顯的理賠服務(wù)質(zhì)量不高等問題,，是貫徹落實科學發(fā)展觀、轉(zhuǎn)變發(fā)展方式,、改善行業(yè)形象和切實保護消費者合法權(quán)益的迫切需要,，是促進社會和諧、創(chuàng)建行業(yè)誠信文化和服務(wù)文化的有效途徑,，也是保持財產(chǎn)保險業(yè)持續(xù),、快速、健康,、穩(wěn)定發(fā)展的內(nèi)在要求和必由之路,。
 當前財產(chǎn)保險理賠服務(wù)已難以適應(yīng)財產(chǎn)保險業(yè)快速發(fā)展的新要求，難以滿足社會各界的需要,。財產(chǎn)保險行業(yè)長期以來形成的“搶市場,、比速度、爭規(guī)模,；淡服務(wù)、輕理賠、弱管理”的經(jīng)營理念嚴重制約了理賠服務(wù)質(zhì)量和水平的提高,，特別是在車險領(lǐng)域,，理賠服務(wù)質(zhì)量不高問題十分突出，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
 一是理賠服務(wù)意識不強,，社會滿意度不高,。一些財產(chǎn)保險公司長期形成的經(jīng)營理念導致一味追求速度規(guī)模、市場份額,，忽視了經(jīng)營效益,、理賠服務(wù)，淡化了對投保人和被保險人應(yīng)盡的社會責任,。銷售行為不規(guī)范,，條款解釋說明不到位，甚至還存在銷售誤導等行為,；采取不合理的理賠管控,，理賠手續(xù)繁瑣、服務(wù)態(tài)度欠妥,、故意刁難投保人的情況時有發(fā)生,，導致拖賠惜賠、無理拒賠等行為,。個別公司在出現(xiàn)理賠爭議時,，不重視通過加強調(diào)解來解決，而是簡單推向法院訴訟程序,。
 二是理賠管理不到位,，服務(wù)體系不健全。長期以來,，理賠管理和服務(wù)體系建設(shè)存在的問題,，導致理賠基礎(chǔ)制度不完善、服務(wù)體系不健全,、資源配置嚴重不足,，理賠管理流程不規(guī)范、服務(wù)標準執(zhí)行不力,、控制機制漏洞較大,、監(jiān)督考核缺失、信息化手段落后等,。突出表現(xiàn)在,，報案電話接通率低，理賠查勘不及時,，立案結(jié)案不及時,，賠款支付較慢,，索賠單證不統(tǒng)一、不規(guī)范,，理賠處理隨意性大,，服務(wù)承諾無法完全兌現(xiàn)，理賠隊伍力量不足,、專業(yè)能力不強,。這些問題導致公司難以對理賠運營管理及服務(wù)質(zhì)量和效率形成有效的監(jiān)督；難以有效監(jiān)控理賠案件處理的及時性和合理性,；難以防范理賠環(huán)節(jié)的“跑冒滴漏”,，假賠案或體外循環(huán)問題時有發(fā)生；難以重視被保險人對服務(wù)的滿意度和投訴率,。
 三是理賠服務(wù)不規(guī)范,，評價標準不透明。行業(yè)缺乏統(tǒng)一的理賠流程,，缺乏規(guī)范,、透明的理賠定損標準，缺乏與其他相關(guān)行業(yè)的溝通與協(xié)調(diào),，造成定損價格偏差大,、隨意性大；沒有統(tǒng)一的索賠單證標準化要求,，加之個別公司甚至內(nèi)部流程和要求不統(tǒng)一,，使理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)無法統(tǒng)一管控，難以優(yōu)化流程以提升理賠工作效率,。這一狀況也造成對各公司理賠服務(wù)難以進行橫向比較,，缺乏評價標準和社會監(jiān)督。
 四是理賠服務(wù)的考核機制不完善,，監(jiān)督機制不到位,。由于一些財產(chǎn)保險公司沒有建立起科學、有效的理賠服務(wù)考核和監(jiān)督機制,，或者是有章不循,、執(zhí)行不力；行業(yè)也缺少服務(wù)評價機制,、公開機制和監(jiān)督機制,；同時監(jiān)管方面也未建立起行之有效的監(jiān)管制度，對理賠服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管力度不夠,，對一些損害投保人,、被保險人利益的違法違規(guī)行為查處不到位。
 上述問題嚴重損害了被保險人的合法利益,，破壞了行業(yè)的信譽和形象,。為此,，各保監(jiān)局、各財產(chǎn)保險公司,、中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)予以高度重視,，必須從貫徹落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會戰(zhàn)略的高度,，把加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量作為一項重大而長期的戰(zhàn)略任務(wù)抓緊抓好,；要進一步提高認識，統(tǒng)一思想,，轉(zhuǎn)變觀念,，拓寬思路，著力解決理賠服務(wù)中存在的問題,，加快把財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量提高到一個新的水平,，推動行業(yè)走上科學發(fā)展的軌道，促進財產(chǎn)保險業(yè)又好又快發(fā)展,。
 二,、加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的指導思想、基本原則和主要目標
 （一）指導思想
 當前和今后一個時期,，加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的指導思想是：以深入貫徹落實科學發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會為指導,，以保護保險消費者利益為出發(fā)點和落腳點，以制度化,、標準化,、信息化和透明化為主要手段，以突出解決車險,、農(nóng)險理賠服務(wù)質(zhì)量不高問題為重點,，積極創(chuàng)建行業(yè)誠信文化和責任文化，強化服務(wù)意識,，創(chuàng)新工作機制,，完善理賠管理，改進服務(wù)質(zhì)量,，著力提高社會滿意度,，改善社會形象，促進財產(chǎn)保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展,。
 （二）基本原則
 堅持保護投保人和被保險人利益的原則,。要將投保人和被保險人的滿意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好,、實現(xiàn)好投保人和被保險人的合法利益,，努力構(gòu)建和諧共融的局面。
 堅持標本兼治,，重在治本的原則,。既要通過各種行之有效的手段治理當前社會關(guān)注的主要問題,，又要通過建立健全理賠服務(wù)制度和創(chuàng)新工作方法，構(gòu)建提高理賠服務(wù)質(zhì)量的長效機制,。
 堅持多管齊下,，內(nèi)外并舉的原則。要發(fā)揮政府監(jiān)管,、公司管控,、行業(yè)自律和社會監(jiān)督等多方力量，既要集中治理行業(yè)內(nèi)部理賠管理中存在的問題,，又要積極為行業(yè)提高理賠服務(wù)水平創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,。
 堅持公開透明，社會參與的原則,。要調(diào)動社會各方面積極性,，充分發(fā)揮新聞媒體、社會公眾和被保險人自身對理賠服務(wù)質(zhì)量改善的監(jiān)督作用,。
 （三）主要目標
 要力爭用2至3年時間使行業(yè)理賠服務(wù)水平明顯提高,，社會形象顯著改善，公眾滿意度明顯提升,。
 1.增強服務(wù)意識,，提高服務(wù)質(zhì)量。力爭在2012年底前,，財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)和資源配置明顯加強,，理賠服務(wù)意識明顯增強，服務(wù)規(guī)范化和便捷程度明顯提升,，服務(wù)創(chuàng)新取得新成效,，保險消費者對財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)投訴明顯減少。
 2.建立健全制度,，提高服務(wù)能力,。到2013年，財產(chǎn)保險公司理賠管理和服務(wù)體系進一步健全完善,，以信息化,、透明化為基礎(chǔ)的行業(yè)理賠服務(wù)評價機制、公開機制和監(jiān)督機制健全完善,，行業(yè)規(guī)范,、統(tǒng)一的理賠服務(wù)制度、服務(wù)流程和服務(wù)標準逐步形成,，理賠服務(wù)人員素質(zhì)明顯提升,，對理賠服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管力度不斷加強。
 3.創(chuàng)建行業(yè)文化,，提高公眾滿意度,。到2014年,，創(chuàng)建以被保險人服務(wù)滿意度作為核心價值取向的行業(yè)誠信文化和責任文化，社會公眾對保險的認可度和滿意度顯著提高,。
 三,、加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的工作措施
 加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)著眼于從加強行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)入手,，通過采取制度化約束,、標準化規(guī)范、信息化控制及透明化監(jiān)督,，逐步構(gòu)建企業(yè)主導,、行業(yè)支持、市場引導,、政府監(jiān)督、社會參與相結(jié)合的理賠服務(wù)管理和監(jiān)督體系,，促進行業(yè)不斷加強服務(wù)能力建設(shè),，完善理賠服務(wù)功能，優(yōu)化理賠服務(wù)環(huán)境,，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率,。
 （一）加強制度化建設(shè)，形成有效的理賠流程管控
 一是保險監(jiān)管部門要健全監(jiān)管制度,，對財產(chǎn)保險公司理賠管理和服務(wù)體系建設(shè)進行必要的規(guī)范和約束,；將財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)和及時有效滿足理賠服務(wù)需要等情況作為機構(gòu)準入時的重點考慮因素，作為商業(yè)車險,、交強險和農(nóng)業(yè)保險等險種的重要經(jīng)營資格條件,。研究建立科學反映財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量、效率及客戶滿意度監(jiān)管指標體系,，督促財產(chǎn)保險公司健全內(nèi)部考核監(jiān)督體系,，將投訴率、客戶滿意度納入服務(wù)考核體系中,，把消費者對保險的認可度,、滿意度作為衡量服務(wù)水平和質(zhì)量的重要標準。加大對信訪投訴處理的監(jiān)督,，加強舉報投訴統(tǒng)計分析,，認真解決社會反映集中的突出問題，主動查找深層次原因,，積極完善相關(guān)制度,。
 二是各財產(chǎn)保險公司要進一步完善理賠組織管理、賠案管理,、數(shù)據(jù)管理,、運行保障等制度和流程,，加大理賠基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強理賠人員隊伍培養(yǎng),，提高理賠人員專業(yè)水平,；嚴格理賠權(quán)限管理，加強接報案統(tǒng)一集中管理,；強化理賠回訪和抽樣復核制度,，提高案件處理效率，嚴防人為操控導致的拖賠惜賠,、無理拒賠,。
 三是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要因地制宜，建立健全各項理賠自律性管理制度,；要積極探索理賠糾紛爭議處理機制,；要深入開展調(diào)查研究,積極參與行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)和政策措施的研究、制定,。
 （二）推進標準化建設(shè),，切實提升理賠服務(wù)效率和水平
 一是各財產(chǎn)保險公司要改進理賠程序，完善理賠各環(huán)節(jié)標準化建設(shè),，優(yōu)化理賠流程,，簡化理賠手續(xù)，推行服務(wù)承諾,、服務(wù)公約和服務(wù)規(guī)范,，提升服務(wù)效率。要切實完善落實好交強險互碰自賠和交通事故快速理賠處理機制等,。
 二是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要研究建立行業(yè)服務(wù)質(zhì)量標準和認證制度,。重點是：在車險方面，要推行車險索賠單證標準,、車險理賠服務(wù)時限標準,、事故車維修配件和工時系數(shù)標準、事故車修理廠統(tǒng)一認證制度,、修理質(zhì)量后臺控制標準,、查勘定損人員職業(yè)認證和資格管理制度等。在農(nóng)業(yè)保險方面,，要規(guī)范對采取集中投保農(nóng)險的抽樣測產(chǎn)的方式方法,、理賠公示的流程，統(tǒng)一理賠款的支付方式,、農(nóng)業(yè)專家參與理賠的工作方式等,。
 三是保險監(jiān)管部門要督促公司加強理賠管理和服務(wù)能力建設(shè)，不斷提高理賠服務(wù)標準化、規(guī)范化水平,；督促行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)服務(wù)標準,、自律規(guī)范和協(xié)作機制建設(shè)，為財產(chǎn)保險業(yè)不斷完善服務(wù)功能,、提高服務(wù)水平提供必要的支持,；督促行業(yè)協(xié)會加強專業(yè)人才、技術(shù),、管理,、法規(guī)等培訓，提高行業(yè)理賠服務(wù)能力,。
 （三）加大信息化建設(shè),，有效增強理賠服務(wù)能力
 一是各財產(chǎn)保險公司要加大信息系統(tǒng)建設(shè)力度，對接報案,、立案,、結(jié)案及其它關(guān)鍵環(huán)節(jié)要實行總公司或區(qū)域化集中管理和監(jiān)督，實現(xiàn)對理賠全流程的有效管控,；加強理賠數(shù)據(jù)積累,，為提高理賠服務(wù)效率、防范理賠環(huán)節(jié)風險提供技術(shù)基礎(chǔ),。在農(nóng)業(yè)保險理賠中，要積極探索推進無人機航拍或衛(wèi)星遙感圖片與人工手持GPS查勘相結(jié)合的查勘模式,，不斷提高農(nóng)業(yè)保險查勘的質(zhì)量和效率,。
 二是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要加快推進行業(yè)信息化建設(shè)工作，要加強行業(yè)信息收集,、發(fā)布,。在車險方面，要進一步完善車險信息平臺功能,，對各公司理賠全流程管理情況實現(xiàn)有效監(jiān)督和制約,，同時逐步完善理賠風險提示、理賠服務(wù)效率評價等功能,；建立行業(yè)車型數(shù)據(jù)庫及系數(shù),，提高車險在汽車產(chǎn)業(yè)鏈中的地位。在農(nóng)業(yè)保險方面,，要推進農(nóng)業(yè)保險理賠數(shù)據(jù)分災因統(tǒng)計分析工作,，為行業(yè)科學定價和防范風險奠定有效基礎(chǔ)；探索農(nóng)業(yè)保險分災因理賠數(shù)據(jù)與相關(guān)部門的共享機制等,。
 （四）健全透明化建設(shè),，有效發(fā)揮社會各界對理賠服務(wù)的監(jiān)督作用
 一是各財產(chǎn)保險公司要采取多種形式，及時把理賠服務(wù)的標準、程序,、時限以及消費者普遍關(guān)心的熱點,、焦點、難點問題的處理過程,、處理結(jié)果對外公開,，增強理賠服務(wù)的透明度和公信力。
 二是中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要加大推進理賠服務(wù)規(guī)范和承諾宣傳力度,，讓消費者看得懂,、聽得明，形成正確的輿論導向和良好輿論氛圍,；建立投保,、理賠告知制度，對投保人或被保險人投保及索賠時財產(chǎn)保險公司應(yīng)明確告知的內(nèi)容,，如處理流程,、責任免除、享受權(quán)益,、爭議處理等作出統(tǒng)一規(guī)范,，實現(xiàn)投保人明白買保險、便捷享服務(wù),；研究建立行業(yè)理賠服務(wù)質(zhì)量評價體系,，統(tǒng)一評價指標，規(guī)范評價口徑和標準,，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露的長效機制,。
 三是保險監(jiān)管部門要繼續(xù)深入推進承保理賠信息客戶自主查詢制度，使查詢更方便快捷,，信息更準確及時,，更有利于消費者監(jiān)督；對問題比較突出,、落實不力的公司,，重點開展檢查。要加強對財產(chǎn)保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量,、效率及投訴,、服務(wù)測評等情況的監(jiān)測和總結(jié)，及時向重點公司的董事會和監(jiān)事會進行通報,，強化公司法人約束,。對消費者反映強烈的惡意拖賠惜賠、無理拒賠的公司,，依法加大查處力度,，并將處罰情況定期向社會公布。同時加強對行業(yè)及各地區(qū)理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露工作的指導和監(jiān)督，通過加大信息披露力度,，引導消費者理性選擇保險機構(gòu),。
 四、加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的工作機制
 保險業(yè)落實科學發(fā)展觀就是要轉(zhuǎn)變發(fā)展方式,，堅持把服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展,、保障民生和維護保險消費者利益作為保險工作的出發(fā)點和落腳點。保險監(jiān)管部門,、保險行業(yè)協(xié)會和財產(chǎn)保險公司必須把群眾反映強烈的行業(yè)理賠服務(wù)不誠信和理賠服務(wù)質(zhì)量不高等作為重點問題,，堅持群策群力、齊抓共管,，進行綜合治理,。
 （一）加強組織領(lǐng)導
 保監(jiān)會和各保監(jiān)局要加強對相關(guān)工作的指導和監(jiān)督，不斷創(chuàng)新監(jiān)管思路和方法,，切實加強對消費者合法權(quán)益的保護,，加大對損害消費者利益行為的查處力度。中國保險行業(yè)協(xié)會和各地保險行業(yè)協(xié)會要發(fā)揮牽頭作用,，加強組織協(xié)調(diào),，強化多方面的行業(yè)溝通和協(xié)作，支持和促進各公司有效改善理賠服務(wù)質(zhì)量,，并建立必要的督辦和警示制度,。各財產(chǎn)保險公司要高度重視，建立由主要負責人負總責,、相關(guān)責任部門負責的工作機制,，加強對理賠管理和服務(wù)工作的領(lǐng)導，制定并落實責任追究制度,。
 （二） 完善規(guī)章制度
 保監(jiān)會將抓緊研究出臺加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量工作的相關(guān)配套制度，制定切實可行的工作方案,。各財產(chǎn)保險公司要按照通知要求,，查找理賠服務(wù)中存在的不足，明確重點,，制定具體的措施,。
 （三） 加強能力建設(shè)
 各財產(chǎn)保險公司要充分發(fā)揮現(xiàn)有理賠服務(wù)資源的作用，加大理賠基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),，完善理賠管理系統(tǒng),，加強理賠人員的隊伍建設(shè)，合理配備相關(guān)人員,，建立健全統(tǒng)一的涵蓋理賠各個環(huán)節(jié)的服務(wù)制度和標準,，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。
 （四） 加強宣傳引導
 加強輿論引導，加大對優(yōu)化理賠服務(wù)舉措的宣傳力度,，及時總結(jié)推廣各地區(qū),、各公司的先進經(jīng)驗和做法，對取得突出成績的先進集體和個人予以表彰,；大力倡導行業(yè)誠信文化和責任文化建設(shè),，為切實改善行業(yè)的社會形象，提高行業(yè)理賠服務(wù)質(zhì)量營造良好的社會輿論氛圍,。