西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍管理暫行規(guī)定

 西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種范圍管理暫行規(guī)定
 
（1999年9月22日）

 第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求,，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，制定本規(guī)定,。



 第二條 本規(guī)定是對(duì)已列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《住院病種目錄》）范圍內(nèi)的特殊病種因突然發(fā)作,，在門診緊急搶救期間的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范管理。



 第三條 本規(guī)定適用于參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體城鎮(zhèn)職工,。



 第四條 本規(guī)定所列特殊病種類別：

 （一）門診緊急搶救醫(yī)治的危重病種,；

 （二）重癥需監(jiān)護(hù)的危重病種,；

 （三）屬《住院病種目錄》但不需住院治療,，且治療周期長(zhǎng)的部分慢性病種。



 第五條 門診緊急搶救病種范圍：凡昏迷,、嚴(yán)重休克,、大出血,、中毒、嚴(yán)重脫水,、高熱驚厥,、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸,、血?dú)庑?、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、?yán)重心律失常,，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者,，急性心力衰竭、呼吸衰竭,、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者,。



 第六條 需重癥監(jiān)護(hù)的病種范圍：凡昏迷或意識(shí)障礙，急性心肌梗塞,，嚴(yán)重心律不齊,，ＩＩＩ度房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓危象,，腦,、心、腎等重大手術(shù)后,，嚴(yán)重外傷有呼吸,、循環(huán)、腎功能衰竭等,。



 第七條 屬《住院病種目錄》但不需住院治療,，發(fā)生在門診的病種：

 （一）慢性腎功能衰竭，門診透析,；

 （二）腎移植,，用國(guó)產(chǎn)抗排斥藥,；

 （三）腫瘤放化療。



 第八條 門診緊急搶救醫(yī)治的特殊病種,，因搶救需用人血白蛋白,、腦活素、脂肪乳,、新鮮全血（包括成份用血）時(shí),，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％,。



 第九條 職工因特殊病種需住監(jiān)護(hù)病房,，指心臟監(jiān)護(hù)室（ＣＣＵ）和重癥監(jiān)護(hù)室（ＩＣＵ）二種，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,，病情緩解應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房（搶救脫險(xiǎn)后,，留觀期一般不超過(guò)3天）。應(yīng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入普通病房的,，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,，超出部分，統(tǒng)籌基金不予支付,。



 第十條 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，不得無(wú)故拒收患特殊病種疾病需緊急搶救的職工。對(duì)急診危重病人,，應(yīng)積極主動(dòng),，準(zhǔn)確迅速搶救。



 第十一條 診治特殊病種疾病的職工,，應(yīng)持門診病歷等有關(guān)資料及時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批（急診搶救者,，可在七天內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)）,。未上報(bào)審批及超過(guò)七天上報(bào)者,，費(fèi)用自理。



 第十二條 門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費(fèi),，根據(jù)《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及其配套文件的有關(guān)規(guī)定,，按住院費(fèi)用的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。



 第十三條 門診治療本規(guī)定第七條所列疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％,，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％。



 第十四條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得弄虛作假,、偽造病歷,、改寫診斷結(jié)果、出具假診斷證明,，將《住院病種目錄》及特殊病種以外的病種列入報(bào)銷范圍之內(nèi),，套取社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金,。



 第十五條 對(duì)未列入特殊病種的疾病，確因發(fā)病率高,，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可提出申請(qǐng),，經(jīng)勞動(dòng)、衛(wèi)生行政部門研究同意后可以增補(bǔ),。



 第十六條 本規(guī)定自2000年1月1日起施行,。

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