• 【發(fā)布單位】81705
• 【發(fā)布文號】長政發(fā)[2000]3號
• 【發(fā)布日期】2000-03-06
• 【生效日期】2000-04-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法

 長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法
 
（2000年3月6日長政發(fā)〔2000〕3號）
 第一章 總則





 第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《
中華人民共和國勞動法》,、《
社會保險費征繳暫行條例》,、《
國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》等規(guī)定，結(jié)合我市實際,，制定本辦法,。



 第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè) （國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè),、

外商投資企業(yè),、港澳臺商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）,、國家機關(guān),、事業(yè)單位、社會團體,、民辦非企業(yè)單位,、外地駐長單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。



 第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應,，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,。

 用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險，共同繳納基本醫(yī)療保險費,。在履行法定義務的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利受法律保護,。



 第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定,，對違反基本醫(yī)療保險法律,、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告,。




 第二章 組織機構(gòu)與職責





 第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作,，由市、區(qū),、縣（市）勞動保障行政部門管理,。市、區(qū),、縣（市）勞動保障行政部門所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的收支,、管理和運營。

 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責市屬以上用人單位（含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位）和市以上有關(guān)部門登記注冊的用人單位的基本醫(yī)療保險工作,。

 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責區(qū)屬用人單位（含區(qū)有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作,。

 縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責縣（市）屬用人單位（含縣有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作。



 第六條 勞動保障行政部門管理基本醫(yī)療保險工作的主要職責：

 （一）編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃,；

 （二）貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的法律,、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法,；

 （三）會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預決算,，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監(jiān)督,；

 （四）對執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律,、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督、檢查,；

 （五）根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格審定辦法,，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行定點資格審查和年審；

 （六）會同衛(wèi)生,、藥品監(jiān)督,、物價等部門監(jiān)督、檢查和考核定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務質(zhì)量,。



 第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責：

 （一）負責基本醫(yī)療保險基金的籌集,、支付和管理；

 （二）編制基本醫(yī)療保險基金預決算,，上報基本醫(yī)療保險的各類財務,、統(tǒng)計報表；

 （三）負責與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議,；

 （四）配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查；

 （五）負責有關(guān)基本醫(yī)療保險的咨詢,、查詢等服務工作,；

 （六）審查用人單位參加基本醫(yī)療保險情況,。



 第八條 市、區(qū),、縣（市）設立由政府有關(guān)部門,、用人單位、醫(yī)療機構(gòu),、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。



 第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其人員編制由同級機構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定,。

 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員經(jīng)費,、辦公經(jīng)費等由同級財政在預算中全額安排。



 第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊,、工資發(fā)放表,、財務會計帳冊等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律,、法規(guī)和規(guī)章的情況。



 第十一條 衛(wèi)生,、藥品監(jiān)督,、財政、審計,、物價等部門應當配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作,。




 第三章 基本醫(yī)療保險費繳納





 第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險費,。退休人員參加基本醫(yī)療保險,，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

 隨著經(jīng)濟的發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要,，用人單位和職工個人繳費率經(jīng)上一級人民政府批準,，可作相應調(diào)整。



 第十三條 職工個人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費基數(shù),；低于60％的,，按60％為基數(shù)繳納。

 進入企業(yè)再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳納和個人繳納部分）,，由再就業(yè)服務中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數(shù)代為繳納,。

 新成立的用人單位及其職工當年按上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。



 第十四條 基本醫(yī)療保險費按月繳納,，用人單位應當在每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報和繳費手續(xù),。



 第十五條 用人單位和職工個人應當以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納,。職工個人繳納的部分,，由用人單位從其工資中代為扣繳。

 基本醫(yī)療保險費不得減免,。



 第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關(guān)系或用人單位發(fā)生分立,、兼（合）并,、歇業(yè)、破產(chǎn),、注銷的,，應當在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理有關(guān)手續(xù)。



 第十七條 用人單位破產(chǎn),、注銷時,，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。



 第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下渠道列支：

 （一）國家機關(guān),、財政補助的社會團體和事業(yè)單位納入財政預算,，在單位綜合財政預算中列支；

 （二）非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支,；

 （三）企業(yè)在職工福利費中列支,。



 第十九條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受參保人員監(jiān)督,。

 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當定期向社會公布基本醫(yī)療保險費征收和使用情況,，接受社會監(jiān)督。



 第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金,，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險事業(yè),。




 第四章 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶





 第二十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行,，分別核算,，不得互相擠占。



 第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶,，并實行ＩＣ卡管理,。個人帳戶由以下三部分組成：

 （一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

 （二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數(shù),，下同）的按本人繳費工資基數(shù)的0．7％劃入,；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數(shù)的1．2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3．4％劃入,，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上年度職工平均工資的,，按本人上年度養(yǎng)老金的3．4％劃入；

 （三）個人帳戶儲存額的利息收入。

 個人帳戶劃入比例,，隨用人單位和職工的繳費率變化而調(diào)整,。



 第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費用和住院基本醫(yī)療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,，但不得提取現(xiàn)金。



 第二十四條 職工工作異動時,，在本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的,，個人帳戶儲存額不轉(zhuǎn)移；在本級統(tǒng)籌范圍以外的,，個人帳戶儲存額隨同轉(zhuǎn)移,。



 第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分,，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫(yī)療費用,。



 第二十六條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分,，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按城鄉(xiāng)居民三個月期整存整取銀行存款利率計息,；存入基本醫(yī)療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息,，并不低于該檔次利率水平,。



 第二十七條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

 基本醫(yī)療保險基金不計征稅,、費,，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。



 第二十八條 基本醫(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金超支預警報告制度,，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應立即向政府報告，必要時適當調(diào)整政策,。




 第五章 基本醫(yī)療保險待遇





 第二十九條 基本醫(yī)療保險設定每年4月1日至次年3月31日為一個結(jié)算年度,。



 第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇，當月未繳納基本醫(yī)療保險費的,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇,；重新繳費時，應先補足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金,，方能恢復參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇,。



 第三十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診（不含特殊病種門診）基本醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自負,。



 第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設置起付標準和最高支付限額,。起付標準為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍,。具體數(shù)額由勞動保障行政部門每年公布,。



 第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用按以下辦法支付：

 （一）起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；

 （二）起付標準以上,，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔20％,；3000元以上,，10000元以下的個人負擔15％；10000元以上,，最高支付限額以下的個人負擔6％,；退休人員按以上自負比例的65％負擔。

 （三）住部,、省級醫(yī)院的按（一）,、（二）項個人自付額的130％計算；住街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院的按（一）,、（二）項個人自付額的80％計算,。



 第三十四條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決,，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定,。



 第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

 （一）自殺,、自殘,、斗毆、酗酒和吸毒,；

 （二）交通,、醫(yī)療事故；

 （三）工傷,、職業(yè)病的醫(yī)療和康復,；

 （四）出國或赴港、澳,、臺地區(qū)期間,；

 （五）未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的,；

 （六）超出規(guī)定的病種目錄,、藥品目錄、診療項目,、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的,；

 （七）其它違法行為導致病、傷,、殘的,。



 第三十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費用按原資金渠道解決,，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決,。

 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分,，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q,。



 第三十七條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策,。具體辦法按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補充醫(yī)療保險,。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分,，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分,，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本,。




 第六章 醫(yī)療服務管理





 第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門,，要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,。規(guī)范醫(yī)療服務行為,，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立和完善,。



 第四十條 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實行定點管理,。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格審定辦法,，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書,，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格年審制度,。



 第四十一條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督,、物價等部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,，制定基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法,。



 第四十二條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生,、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。



 第四十三條 參保人員駐外地工作,、異地安置,、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定,。




 第七章 法律責任





 第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記,、變更登記、注銷登記,，或者未按照規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的,，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的,，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的,，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款,。



 第四十五條 用人單位違反有關(guān)財務、會計,、統(tǒng)計的法律,、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造,、變造,、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料,，或者不設帳冊,，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險費遲延繳納的，依照有關(guān)法律,、行政法規(guī)的規(guī)定處罰,。



 第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險證卡或偽造,、涂改處方,、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的,，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險金,，并可處1000元以下的罰款,。



 第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的,，由勞動保障行政部門責令改正,、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款,，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以下的罰款,；情節(jié)嚴重的，取消定點資格,。

 （一）將非參保對象的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的,；

 （二）將應由個人自付的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

 （三）不執(zhí)行基本醫(yī)療保險病種目錄,、藥品目錄,、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的,；

 （四）不按處方司藥的,；

 （五）采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進超標病房的,。



 第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法,，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險待遇的,，由勞動保障行政部門責令改正,；情節(jié)嚴重的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分,。



 第四十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊、玩忽職守,，致使基本醫(yī)療保險費流失的,，由勞動保障行政部門責令追回流失的基本醫(yī)療保險費；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任,；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分,。



 第五十條 任何單位,、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門責令追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金,，有違法所得的,，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任,；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分,。



 第五十一條 當事人對行政處罰不服的,，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。逾期不申請復議,，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的,，作出行政處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執(zhí)行。




 第八章 附則



 第五十二條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工,、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險,，參照本辦法執(zhí)行。



 第五十三條 參保人員發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費用,，按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。