• 【發(fā)布單位】80903
• 【發(fā)布文號(hào)】滬醫(yī)保[2000]46號(hào)
• 【發(fā)布日期】2000-11-15
• 【生效日期】2000-11-15
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則
 
（滬醫(yī)?！?000〕46號(hào)）
 為了保證本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》），制定本細(xì)則,。



 一,、適用范圍

 （一）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的用人單位，包括國(guó)家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位,。

 （二）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的職工包括：

 1．在職職工按國(guó)家和本市規(guī)定辦理退休,、退職手續(xù)的人員；

 2．受長(zhǎng)期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人,；榮軍院的革命傷殘軍人,；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊(duì)工作但是沒有軍籍的退休人員,；軍隊(duì)退休回滬安置人員,。

 3．用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡(jiǎn)回鄉(xiāng)人員,、外籍人員及港,、澳、臺(tái)人員等,。



 二,、醫(yī)療保險(xiǎn)的登記

 （一）用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》及醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的要求,，會(huì)同市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。

 （二）用人單位應(yīng)當(dāng)向辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)手續(xù)的區(qū),、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的登記,、變更、注銷手續(xù),。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)時(shí),，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算戶應(yīng)當(dāng)與其參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的結(jié)算戶一致。

 （三）區(qū),、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將用人單位進(jìn)行登記、變更,、注銷手續(xù)的情況,，每月告知市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）。

 （四）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn),、門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)以及退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)和享受公費(fèi)醫(yī)療的用人單位,，《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施時(shí)無需重新辦理登記手續(xù),，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)確立。



 三,、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受

 （一）用人單位應(yīng)當(dāng)在每月規(guī)定的期限內(nèi),，到區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）,，繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)年度與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一致,。

 （二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，職工在領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)憑證后,，可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱附加基金）支付醫(yī)療費(fèi)等《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)待遇）,，以及使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金。

 （三）應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和職工,，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的,，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月,，職工恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān),。



 四,、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的計(jì)算

 《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限和視作繳費(fèi)年限,，計(jì)算辦法如下：

 （一）實(shí)際繳費(fèi)年限為自《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施后職工實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限,。

 （二）視作繳費(fèi)年限為1992年年底以前的連續(xù)工齡以及1993年1月到《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施前個(gè)人繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限。



 五,、職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證

 （一）職工的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證,，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣醫(yī)保辦）通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員,，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放,。

 （二）職工應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店不予劃扣或者記帳,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金也不予結(jié)算。

 （三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞的,，應(yīng)持本人有效身份證明,、損壞的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù),。

 （四）職工醫(yī)療保險(xiǎn)憑證損壞,、遺失的，應(yīng)當(dāng)憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報(bào)損,、報(bào)失手續(xù),，也可先進(jìn)行電話報(bào)失，并在48小時(shí)內(nèi)再辦理書面報(bào)失手續(xù),。市醫(yī)保中心在職工報(bào)失后1小時(shí)內(nèi),，即停止該醫(yī)療保險(xiǎn)憑證此后的使用。電話報(bào)失后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理書面報(bào)失手續(xù)的,，由市醫(yī)保中心恢復(fù)原醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的使用,。



 六、職工就醫(yī)

 （一）職工需門診大病醫(yī)療的,，應(yīng)當(dāng)先憑市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明,，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個(gè)月,，超過6個(gè)月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個(gè)月內(nèi)需要變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。

 （二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工,，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認(rèn)后,，應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；當(dāng)?shù)匚磳?shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的,，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行,。

 （三）職工因工傷,、職業(yè)病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)出示有關(guān)證明,。



 七,、醫(yī)療保險(xiǎn)年度

 （一）本市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保年度），醫(yī)保年度為每年的1月1日至12月31日,。個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)人數(shù)額,、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個(gè)人自負(fù)費(fèi)用段標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)）等,，均按一個(gè)醫(yī)保年度計(jì)算。

 （二）在同一醫(yī)保年度中,，職工新參加或者恢復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的,，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不變,。

 （三）在同一醫(yī)保年度中,，職工住院或者急診觀察室留院觀察時(shí)由在職轉(zhuǎn)為退休的,，在實(shí)際結(jié)算時(shí)按退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

 （四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保年度的,，按實(shí)際結(jié)算時(shí)醫(yī)保年度的起討標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額執(zhí)行。

 （五）在同一醫(yī)保年度中,，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的,，其門急診醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)額，在職時(shí)按在職職工的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，退休時(shí)按退休人員的自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。職工在退休前自負(fù)的門急診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的,，應(yīng)繼續(xù)自負(fù)到退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),。



 八、醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷

 （一）職工在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險(xiǎn)憑證報(bào)損,、報(bào)失期間急診的醫(yī)療費(fèi)用先由職工個(gè)人支付,，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請(qǐng)報(bào)銷符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,。

 （二）醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí)，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金的扣減,、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，按照職工申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)醫(yī)保年度的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

 （三）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷,，應(yīng)當(dāng)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定執(zhí)行,。職工能夠提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的,，可以參照?qǐng)?zhí)行當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)不得同時(shí)依照兩個(gè)地區(qū)的規(guī)定,。

 （四）職工應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個(gè)月內(nèi),，提出零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的申請(qǐng),。



 九,、其他

 （一）本市老紅軍,、離休干部、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人,，不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶,，不實(shí)行個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi),，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算,、單獨(dú)管理,。

 （二）《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金計(jì)入標(biāo)準(zhǔn),、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn),，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局在每一醫(yī)保年度開始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。

 （三）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中所需的名冊(cè),、目錄、表格,、協(xié)議等，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一制作,。

 （四）個(gè)人醫(yī)療帳戶管理,、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算以及定點(diǎn)零售藥店管理辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門另行制定,。

 （五）本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋,。

 （六）本實(shí)施細(xì)則與《醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)施行。



 二000年十一月十五日