• 【發(fā)布單位】80605
• 【發(fā)布文號(hào)】市政府令第5號(hào)
• 【發(fā)布日期】2001-07-30
• 【生效日期】2001-09-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

沈陽(yáng)市人民政府令

沈陽(yáng)市人民政府令
 
（第5號(hào)）
 《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》業(yè)經(jīng)市政府第18次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò),，現(xiàn)予發(fā)布，自2001年9月1日起施行,。



 市長(zhǎng) 陳政高

 二00一年七月三十日

 沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定




 第一章 總則





 第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求,，根據(jù)國(guó)務(wù)院《
關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本規(guī)定,。



 第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體,、股份制企業(yè),、外商投資、私營(yíng)企業(yè)和機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員,，但外商投資企業(yè)的外方職工除外,。

 蘇家屯區(qū)、新城子區(qū),、新民市,、遼中縣、法庫(kù)縣,、康平縣以區(qū),、縣（市）為單位，實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)籌,。各區(qū),、縣（市）應(yīng)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案，報(bào)市政府審批后實(shí)施。

 老紅軍,、離休人員,、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原有的醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決,。

 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策,。具體辦法由市政府另行制定,。



 第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合的制度。



 第四條 市勞動(dòng)局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén),，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策及對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施,、協(xié)調(diào)、監(jiān)督,、檢查,；市財(cái)政局負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督和管理,；市地方稅務(wù)局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收,；市社會(huì)保險(xiǎn)總公司負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

 衛(wèi)生,、藥品監(jiān)督,、物價(jià)、人事,、計(jì)劃,、經(jīng)貿(mào)、審計(jì)等部門(mén)和工會(huì)組織應(yīng)按各自的職責(zé)范圍,，共同做好我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。




 第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集





 第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,。機(jī)關(guān),、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按在職職工上年工資總額的8％比例繳納；企業(yè)按上月列入成本和費(fèi)用工資總額的8％比例繳納,；在職職工按本人上年工資收入的2％比例繳納,。新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費(fèi)基數(shù),。



 第六條 用人單位人均繳費(fèi)工資低于上年度全市職工平均工資或無(wú)法認(rèn)定工資總額的,，以上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

 職工本人工資收入高于上年度全市職工平均工資300％的,，以上年度全市職工平均工資的300％為繳費(fèi)基數(shù),；低于上年度全市職工平均工資60％的，以上年度全市職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。



 第七條 本規(guī)定實(shí)施前的退休人員,，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

 本規(guī)定實(shí)施后退休的參保職工,，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限為男滿(mǎn)30年,、女滿(mǎn)25年。繳足最低年限仍未達(dá)到退休年齡的職工應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；達(dá)到退休年齡未繳足最低年限的,，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；病退,、特殊工種提前退休的繳費(fèi)年限按上述規(guī)定可作相應(yīng)扣減,。

 本規(guī)定實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。



 第八條 失業(yè)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間,，享受職工失業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿(mǎn)后尚未就業(yè)的,，由個(gè)人以上年度全市職工平均工資為基數(shù),，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算,。



 第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓,、分立、合并,、承包等經(jīng)營(yíng)機(jī)制變化的,，由接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者負(fù)責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。



 第十條 用人單位破產(chǎn),、關(guān)閉或因其他原因自消自滅,，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；并以上年度全市職工平均工資為基數(shù),，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性繳足在職職工2年和退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

 一次性領(lǐng)取安置費(fèi)的職工，再就業(yè)的由用人單位和職工本人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；沒(méi)有再就業(yè)的由個(gè)人以上年度全市職工平均工資為基數(shù),，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算,。



 第十一條 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳,。用人單位及其職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)按月繳納,。

 用人單位及其職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地稅局征收。



 第十二條 用人單位及其職工自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由單位自行解決,。

 用人單位因特殊原因緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，但緩繳期限全年累計(jì)不得超過(guò)3個(gè)月,。用人單位補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳按銀行同期活期存款利率計(jì)算的利息,。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間,，參保人員用現(xiàn)金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核,，按規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo),。



 第十三條 用人單位取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù),；用人單位錄用人員須從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù),。

 用人單位發(fā)生人員辭退、退休,、死亡等變動(dòng)的,，應(yīng)從變動(dòng)之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額,。



 第十四條 用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí),，應(yīng)參加全市統(tǒng)一的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的具體辦法由市勞動(dòng)行政部門(mén)另行制定后報(bào)市政府批準(zhǔn),。



 第十五條 企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)的同時(shí),，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以?xún)?nèi)的部分,，在成本中列支。



 第十六條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)屬于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的在社會(huì)保障費(fèi)中列支,；屬于企業(yè)的在職工福利費(fèi)中列支。




 第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用





 第十七條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù),。統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)分別獨(dú)立核算，不得相互挪用擠占,。



 第十八條 個(gè)人賬戶(hù)的構(gòu)成為：

 （一）在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

 （二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以在職職工本人上年月平均工資為基數(shù)，45周歲以下（含45周歲）按0．8％的比例計(jì)入,，45周歲以上按1．5％的比例計(jì)入,。退休人員按上年度全市平均退休費(fèi)的5．7％計(jì)入。

 （三）個(gè)人賬戶(hù)中的利息,。



 第十九條 個(gè)人賬戶(hù)資金歸個(gè)人所有,，體現(xiàn)形式為ＩＣ卡，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,。

 用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí),，個(gè)人賬戶(hù)停止計(jì)入，補(bǔ)繳后,，按規(guī)定補(bǔ)計(jì),。職工工作發(fā)生變化時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)隨同本人轉(zhuǎn)移,。



 第二十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的醫(yī)療費(fèi)用,、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用和住院、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的部分應(yīng)在個(gè)人賬戶(hù)中支付,。



 第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按本規(guī)定第十八條規(guī)定的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)后，再提取10％的風(fēng)險(xiǎn)金,，其余部分作為統(tǒng)籌基金,。

 風(fēng)險(xiǎn)金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見(jiàn)因素的費(fèi)用支出。



 第二十二條 參保人員按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)的住院費(fèi)用,、部分特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在統(tǒng)籌基金中支付,。



 第二十三條 下列項(xiàng)目不在統(tǒng)籌基金中支付：

 （一）企業(yè)職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)用；

 （二）職工生育醫(yī)療費(fèi)用,；

 （三）未經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用或者到非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；

 （四）因自殺、自殘或違法行為造成傷病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；

 （五）非本人主要責(zé)任造成的交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；

 （六）按照有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)自付的費(fèi)用。



 第二十四條 統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),。起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用,，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。按我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí),，起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

 （一）一級(jí)醫(yī)院300元／人次,；

 （二）二級(jí)醫(yī)院600元／人次；

 （三）三級(jí)醫(yī)院900元／人次,；

 1年內(nèi)多次住院的,，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15％,，但最多不得超過(guò)2次。

 患有精神病的參保人員住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，個(gè)人自負(fù)比例不變,。

 患有急慢性肝炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核,、慢性纖維空洞型肺結(jié)核的參保人員在專(zhuān)科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),，個(gè)人自負(fù)比例不變。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況,，進(jìn)行調(diào)整,。



 第二十五條 統(tǒng)籌基金年最高支付限額為26000元，但根據(jù)全市職工平均工資的變化可隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整,。

 起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的基本醫(yī)療費(fèi)用，在職職工應(yīng)按一級(jí)醫(yī)院8％,、二級(jí)醫(yī)院10％,、三級(jí)醫(yī)院15％的標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)；退休人員個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在此基礎(chǔ)上相應(yīng)降低3個(gè)百分點(diǎn),，其余部分由統(tǒng)籌基金支付,。




 第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)





 第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡在本市行政區(qū)域內(nèi)依法開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,，均可向市勞動(dòng)行政部門(mén)申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店須經(jīng)市勞動(dòng)行政部門(mén)資格審查合格后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定確定,，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行資格年審制度。



 第二十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定?；颊?次就醫(yī)的自費(fèi)項(xiàng)目比例一般不得超過(guò)總費(fèi)用的20％,。



 第二十八條 參保人員憑《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購(gòu)藥,，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方在任何一家定點(diǎn)藥店購(gòu)藥,，或者自行購(gòu)買(mǎi)非處方藥。



 第二十九條 參保人員工作地或居住地在外地的或退休后異地安置的,，應(yīng)在我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。按規(guī)定應(yīng)由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按季報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo),。



 第三十條 參保人員出差或外出學(xué)習(xí),、探親期間，患急病的應(yīng)就近就醫(yī),，所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人支付,；所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按季報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo),。

 出差或外出學(xué)習(xí),、探親期間的住院治療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)25％,。

 參保人員出國(guó)及在港、澳,、臺(tái)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。



 第三十一條 因病情需要或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng),，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，在本市內(nèi)逐級(jí)轉(zhuǎn)院治療,。

 參保人員從低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院治療的,，由高等級(jí)醫(yī)院收取起付標(biāo)準(zhǔn)差額醫(yī)療費(fèi)；由高等級(jí)轉(zhuǎn)往下一等級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院的,，按重新住院處理,，但患法定傳染病的除外。



 第三十二條 特殊病種患者可在門(mén)診進(jìn)行治療,，在患者的個(gè)人賬戶(hù)資金全部用完后,，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)70％，年最高支付限額為26000元,。

 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)特殊病種需門(mén)診治療的,，應(yīng)持本人近2年病歷資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診醫(yī)療證》,，參保人員可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家醫(yī)院就醫(yī),。

 門(mén)診治療的特殊病種，由市勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)視統(tǒng)籌基金收支情況每年發(fā)布1次,。



 第三十三條 參保人員本人生活不能自理,，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確有困難且需住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床,。建床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治醫(yī)生提出申請(qǐng),，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),。建立家庭病床的時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)月，確因病情需要延長(zhǎng)的,，應(yīng)重新辦理審批手續(xù),。

 治療型家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60％。

 建立治療型家庭病床的病種,，由市勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)視統(tǒng)籌基金收支情況每年發(fā)布1次,。



 第三十四條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，須在3個(gè)工作日內(nèi)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù),，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付,，在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付50％，治療終結(jié)后由用人單位持據(jù)按季到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核,、報(bào)銷(xiāo),。



 第三十五條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、藥店結(jié)算。



 第三十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,、治療型家庭病床費(fèi)用及特殊病門(mén)診治療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的,，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由本人持《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和ＩＣ卡與定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算,；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額管理,、項(xiàng)目審核,、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存”的辦法進(jìn)行結(jié)算,。具體辦法由市勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政,、衛(wèi)生部門(mén)另行制定。




 第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督





 第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以收定支,、收支平衡的原則,，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付,。

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅,、費(fèi)。



 第三十八條 設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén),、用人單位,、工會(huì),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專(zhuān)家和職工代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,，定期聽(tīng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況匯報(bào),。



 第三十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政和勞動(dòng)行政部門(mén)報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政全額撥付,。



 第四十條 市勞動(dòng),、財(cái)政、稅務(wù)等部門(mén)應(yīng)按本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目,、報(bào)表,，核實(shí)參保人員及繳費(fèi)工資基數(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際需要,，定期開(kāi)展與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查,、調(diào)查工作。



 第四十一條 市勞動(dòng)行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況,，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例,、個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見(jiàn),，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施,。




 第六章 法律責(zé)任





 第四十二條 對(duì)用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更,、注銷(xiāo)手續(xù),，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)行政部門(mén)提出警告,，責(zé)令其限期改正,；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下的罰款,。



 第四十三條 用人單位拒繳,、拖欠或少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)部門(mén)向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書(shū),，用人單位在通知書(shū)送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金,，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處以5000元以上20000元以下的罰款,。



 第四十四條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中，如發(fā)生下列行為之一,，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，由勞動(dòng)行政部門(mén)負(fù)責(zé)追回其經(jīng)濟(jì)損失,，并對(duì)單位處以5000元以上20000元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以500元以上1000元以下的罰款,。

 （一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的,。

 （二）將患有疾病、需要治療的人員臨時(shí)招聘到單位工作,，隱瞞事實(shí)真相,，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的。

 （三）向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證,，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,。



 第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。對(duì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，除由勞動(dòng)行政部門(mén)負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失、取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格外,，同時(shí)處以損失金額3－－5倍的罰款,，但罰款數(shù)額最高不得超過(guò)30000元。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重,、構(gòu)成犯罪的,，由司法機(jī)關(guān)依法追究有關(guān)責(zé)任人的刑事責(zé)任。



 第四十六條 參保人員如發(fā)生下列行為之一的,，暫停其2個(gè)月以上6個(gè)月以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)行政部門(mén)追回其經(jīng)濟(jì)損失,，并處以500元以上1000元以下的罰款,。

 （一）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥的；

 （二）冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)療保險(xiǎn)ＩＣ卡就醫(yī)和購(gòu)藥的,；

 （三）偽造,、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證,，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的,；

 （四）不按規(guī)定結(jié)算的。



 第四十七條 勞動(dòng)行政部門(mén),、稅務(wù)機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊、玩忽職守,，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)損失的,，由有關(guān)部門(mén)給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。



 第四十八條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可依法申請(qǐng)復(fù)議或直接向人民法院起訴,。逾期不申請(qǐng)復(fù)議,，也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的,，由做出處罰決定的機(jī)關(guān)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行,。




 第七章 附則



 第四十九條 用人單位、參保人員,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí),，由市勞動(dòng)行政部門(mén)調(diào)解解決，調(diào)解解決不成的,，由沈陽(yáng)仲裁委員會(huì)仲裁或者向人民法院起訴,。



 第五十條 在本規(guī)定實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療糾紛及拖欠職工的醫(yī)療費(fèi)用，不在本規(guī)定調(diào)整范圍之內(nèi),。



 第五十一條 本規(guī)定自2001年9月1日起施行,。



 第五十二條 本規(guī)定在執(zhí)行中的具體問(wèn)題由市勞動(dòng)局負(fù)責(zé)解釋。