（此處印制賠償義務機關名稱）

國家賠償金支付申請書

______公賠支字〔    〕    號

_________：

本機關于        年       月       日收到 （賠償請求人姓名/名稱） 的國家賠償金支付申請書,，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三十七條第三款的規(guī)定，現(xiàn)向你單位申請支付國家賠償金 （具體金額）   ,。

附： 1,、賠償請求人提交的國家賠償金支付申請書

2、判決書,、復議決定書,、賠償決定書、調解書的名稱及文號

年 月 日

     （賠償義務機關印章或者國家賠償專用章）