行政賠償申請書（一）
申請人（姓名,，性別，年齡,，工作單位,，住所或常住地，法人和其他組織寫明名稱或字號,，地址,，法定代表人或主要負責(zé)人姓名，職務(wù),，電話,，工商個體戶，寫明其字號,、業(yè)主姓名等）,。
法定代理人或近親屬（姓名，性別,，與申請人關(guān)系,，年齡，工作單位,，住所或常住地）,。
委托代理人（律師只寫姓名，工作單位和職務(wù),。）
被申請機關(guān)：_______________________________________________
申請事項：
_________________________________________________________________________
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