（此處印制賠償義務(wù)機關(guān)名稱）

國家賠償決定書

                         ______公賠決字〔 〕  號

賠償請求人：  （姓名） 性別：      出生日期：                

身份證號碼：              電話：             

住所：              郵編：               

(法定代理人： （姓名）         電話：                )

(賠償請求人：  （法人或者組織名稱）  電話：               

地址：                郵編：               

法定代表人/主要負責(zé)人：  （姓名）    電話：                )