______公賠/公賠復(fù)補(bǔ)字〔    〕  號(hào)

（賠償請(qǐng)求人姓名/名稱） ：

       年      月       日,，本機(jī)關(guān)收到你提出的 （國(guó)家賠償/刑事賠償復(fù)議申請(qǐng)） ,。經(jīng)審查認(rèn)為：該申請(qǐng)   （賠償申請(qǐng)材料不齊全或者表述不清楚）      ,。根據(jù)

□1.《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第十二條、《公安機(jī)關(guān)辦理國(guó)家賠償案件程序規(guī)定》第九條第三款的規(guī)定

□2.《公安機(jī)關(guān)辦理國(guó)家賠償案件程序規(guī)定》第九條第三款,、第三十一條的規(guī)定

請(qǐng)自收到本通知書之日起     日內(nèi)補(bǔ)正以下材料： （說明需補(bǔ)正材料要求）  ,。收到申請(qǐng)的時(shí)間自收到補(bǔ)正材料之日起計(jì)算。

年     月     日

（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者國(guó)家賠償專用章）

一式三份,，一份交賠償請(qǐng)求人,，一份附卷，一份存根,。