醫(yī)療協(xié)議書

甲 方：

身份 證號：

通訊 地址：

聯(lián)系 電話：

乙 方：

注冊登記號：

住 所：

法定代表人：

甲方因患疾病，需在乙方處診治,。經(jīng)雙方友好協(xié)商,，達成如下協(xié)議，以便共同遵守：

第一條 甲方患有__________,，自愿到乙方醫(yī)院醫(yī)治,。

第二條 乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元（包括診斷,，治療,，醫(yī)藥費用），該款甲方需在______月_____日付清,。

第三條  甲方的權(quán)利和義務(wù)

（一）甲方必須如實反映病情癥狀,，以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據(jù)，并對其真實性負(fù)責(zé),。