口腔拔牙手術(shù)知情同意書
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口腔拔牙手術(shù)知情同意書
拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過程中,,醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況,,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng),。在“有”上打“∨”,。如果病員隱瞞病史,造成不良后果,,由病員自行負(fù)全責(zé),。
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
第一條 有無拔牙史(有 無)
第二條 有無藥物及麻醉過敏史(有 無)
第三條 有無血液病(血友病,。血小板減少性紫癜,。白血病。貧血等) (有 無)
第四條 有無心臟病,。高血壓,。肝臟病。腎臟病,。糖尿病,。甲亢??谇粣盒阅[瘤等疾?。ㄓ?無)
第五條 是否處于月經(jīng)期或妊娠期(是 否)
第六條 是否空腹(是 否)


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