口腔拔牙手術(shù)知情同意書

拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù),。在拔牙過程中,，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間,。因此希望病員認真填寫以下事項,。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史,，造成不良后果,，由病員自行負全責(zé)。

姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

籍貫______________________ 住址_________________________

第一條  有無拔牙史（有 無）

第二條  有無藥物及麻醉過敏史（有 無）

第三條  有無血液?。ㄑ巡?。血小板減少性紫癜。白血病,。貧血等） （有 無）

第四條  有無心臟病,。高血壓。肝臟病,。腎臟病,。糖尿病。甲亢,?？谇粣盒阅[瘤等疾病（有 無）

第五條  是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是 否）

第六條  是否空腹（是 否）