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    化療知情同意書

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    使用說明: 化療治療前,醫(yī)方要求患者簽署的知悉診療風(fēng)險(xiǎn)及統(tǒng)一診療方案的同意書,。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡到充分告知醫(yī)療操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn),、可能存在的其它治療方法并解答患者的相關(guān)問題的義務(wù)。

    化療知情同意書

    患者姓名:

    性別:

    年齡:

    病歷號(hào):

    疾病介紹和治療建議 

    1.疾病介紹:

    惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病,,中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移,。其中化療是惡性腫瘤綜合治療的措施之一,是采用各種不同作用機(jī)制的細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行作用,,對(duì)生長快的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅或抑制其生長,,達(dá)到治愈或控制腫瘤的的。多在術(shù)后進(jìn)行輔助化療,、術(shù)前進(jìn)行新輔助化療,、同步放化療,少數(shù)高?;颊哌M(jìn)行預(yù)防性化療等,。用藥途徑包括靜脈途徑、動(dòng)脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療,,胸腔注射,,鞘內(nèi)注射,心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等,。 由于采用的化療藥物為細(xì)胞毒性,,在發(fā)揮抗腫瘤的同時(shí),,也對(duì)體內(nèi)生長快的組織和細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用,不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異,,如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長,,引起白細(xì)胞減少,貧血,,血小板減少,,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱,器官內(nèi)出血等癥狀,,消化系統(tǒng)可引起惡心,,嘔吐等常見癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常,,心肌缺血,,但少數(shù)還可引起心、肝,、腎功能的衰竭等,,嚴(yán)重危及生命。有時(shí)化療的用藥局部也會(huì)產(chǎn)生靜脈炎,,局部血栓等,。

    2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案:

     □方案二   全身化療

     □方案三   腹腔穿刺化療

     □方案五   胸腔穿刺化療

     □其他方案 

    3.麻醉方式: 

    一般無需麻醉或局麻下進(jìn)行,特殊情況,,視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法,。 

    4.擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果: 

    多數(shù)腫瘤經(jīng)過化療后,,可以達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的,,可以長期無瘤生存,復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療,,預(yù)后較好,。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥,或化療一定時(shí)期后獲得性耐藥,,需進(jìn)行化療方案的更改,,甚至進(jìn)行姑息治療,預(yù)后較差,。

    手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 : 

    醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),,有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體內(nèi)容,,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 

    1.我理解任何醫(yī)療操作都存在風(fēng)險(xiǎn),。 

    2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,,包括輕度的惡心,、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命,。 

    3.我理解此醫(yī)療操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策: 

      1)行全身化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于: 

    a) 化療藥物過敏,,嚴(yán)重可致過敏性休克,甚至死亡,; 

    b) 骨髓抑制,,白細(xì)胞降低,嚴(yán)重的可致重癥感染,、發(fā)熱,、出血,尤其是重要臟器出血,,如腦出血,、胃出血、肺出血等,; 

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