發(fā)布日期：2016-10-9

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）服務(wù)工作，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益,，提升大病保險(xiǎn)的專業(yè)化服務(wù)能力,，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》等,，制定本規(guī)范,。

第二條 保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在服務(wù)能力建設(shè),、大病保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì),、賠付核查、支付結(jié)算,、客戶服務(wù),、醫(yī)療行為監(jiān)管、檔案管理等方面應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的要求,。

如無特別指明,，本辦法所稱保險(xiǎn)公司，包括保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu),。

第二章 服務(wù)能力建設(shè)

第三條 保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn),，應(yīng)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度,，加強(qiáng)人員配備,，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。

第四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)本著便民,、高效原則，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)按政府有關(guān)部門要求,，根據(jù)被保險(xiǎn)人居住,、就醫(yī)分布情況等,，配合基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，做好大病保險(xiǎn)服務(wù)工作,。

第五條 大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)配備具有明確標(biāo)示的獨(dú)立柜臺(tái)或?qū)Ｂ毞?wù)人員,應(yīng)具備政策宣傳,、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算,、信息查詢,、投訴受理等服務(wù)能力，為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷服務(wù),。

第六條 保險(xiǎn)公司可以通過以下方式設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)：

（一）保險(xiǎn)監(jiān)管部門批準(zhǔn)設(shè)立的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu),；

（二）保險(xiǎn)公司與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立的聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)；

（三）同一保險(xiǎn)集團(tuán)內(nèi)部通過資源整合,，提供代理服務(wù)的保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu),；

（四）經(jīng)地方政府同意的其他形式。

在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi),，原則上大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置應(yīng)與基本醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)相匹配,，在每個(gè)縣（市、區(qū)）行政區(qū)劃內(nèi)至少設(shè)置1個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn),。具體應(yīng)以與當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門簽署的協(xié)議為準(zhǔn),。

第七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的服務(wù)和管理需要，配置大病保險(xiǎn)專屬服務(wù)隊(duì)伍,。每個(gè)地市服務(wù)隊(duì)伍中具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員應(yīng)不少于2名,。

第八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)專屬服務(wù)隊(duì)伍的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核制度，保證服務(wù)人員每年接受政策理論和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)累計(jì)不少于40小時(shí),，并記入培訓(xùn)檔案,。應(yīng)建立以投保人和被保險(xiǎn)人滿意度為核心的大病保險(xiǎn)服務(wù)評(píng)價(jià)體系和內(nèi)部責(zé)任追究制度，不斷提高服務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力,。

第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)開發(fā)專門的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng),。信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算,、信息查詢,、統(tǒng)計(jì)分析等功能，并實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動(dòng)流轉(zhuǎn),，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)一致,。

保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度,，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理,，切實(shí)保護(hù)被保險(xiǎn)人信息安全。

保險(xiǎn)公司應(yīng)積極開發(fā)醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng),，不斷提高運(yùn)用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用支出的能力,。

第十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通,，在政府支持下，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對(duì)接,，實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用信息的互聯(lián)互通,，包括被保險(xiǎn)人姓名,、性別、出生日期,、醫(yī)?？ɑ蛏鐣?huì)保障號(hào)碼、證件類型,、有效身份證件號(hào)碼,、聯(lián)系方式、醫(yī)院名稱,、疾病代碼,、診療信息、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)（包括醫(yī)療總費(fèi)用,、政策范圍內(nèi)藥品及診療費(fèi)用,、個(gè)人自付費(fèi)用）等。

在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接的地區(qū),，承辦大病保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在承辦之日起六個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接,，提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

第三章 大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理

第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保部門提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù),，科學(xué)測(cè)算城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障方案,。

第十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)合理計(jì)提大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金，逐月跟蹤大病保險(xiǎn)賠付情況,，判斷大病保險(xiǎn)賠付率趨勢(shì),，根據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況不斷改進(jìn)大病保險(xiǎn)的費(fèi)率、準(zhǔn)備金等的測(cè)算方法和工具,，以提高測(cè)算的科學(xué)性和有效性,，確保大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期、穩(wěn)定,、健康發(fā)展,。

第十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，積累承保,、理賠數(shù)據(jù),，為費(fèi)率測(cè)算和調(diào)整、準(zhǔn)備金評(píng)估以及經(jīng)營(yíng)管理打好基礎(chǔ)。對(duì)于賠付率過高或過低的地區(qū)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示,。

第十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求,，按時(shí)上報(bào)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。

第四章 結(jié)算服務(wù)

第十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)結(jié)算方式不同,，向被保險(xiǎn)人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

（一）出院即時(shí)結(jié)算,。在基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接的地區(qū),，經(jīng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)后，保險(xiǎn)公司開發(fā)相應(yīng)的結(jié)算系統(tǒng),，通過與基本醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接,，完成與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息交換和數(shù)據(jù)共享,，實(shí)現(xiàn)出院時(shí)大病醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療費(fèi)用等保障項(xiàng)目的即時(shí)結(jié)算,。

（二）網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算。因轉(zhuǎn)診就醫(yī),、案情復(fù)雜或基本醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接等原因,，客觀上無法實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)按照基本醫(yī)保管理模式,，通過與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作建立聯(lián)合辦公網(wǎng)點(diǎn)和機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。

第十六條 保險(xiǎn)公司借助自身機(jī)構(gòu)和信息網(wǎng)絡(luò),，對(duì)跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī),、無法實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)算的被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算等服務(wù),。

第十七條 對(duì)于因處于系統(tǒng)調(diào)試對(duì)接階段或其它特殊情況尚未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的,，參保人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料,，并在理賠資料齊全后及時(shí)做出核定,；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)做出核定,；做出核定結(jié)論后,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知申請(qǐng)人確認(rèn)，申請(qǐng)人無異議并提供本人銀行帳號(hào)后,，應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)完成支付,。

對(duì)于在服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)直接向參保人賠付的，應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定,，并對(duì)領(lǐng)取人進(jìn)行身份核實(shí)確認(rèn),。參保人對(duì)賠付有異議的，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好宣傳和解釋工作。

第十八條 保險(xiǎn)公司可以探索建立大病保險(xiǎn)理賠回訪制度,。在賠付義務(wù)履行后15日內(nèi),，可通過電話、短信等多種形式對(duì)參保人進(jìn)行回訪,，并記錄回訪情況,。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在參保人或者其近親屬獲得賠款時(shí)向其告知保險(xiǎn)公司可能進(jìn)行電話回訪。

回訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）確認(rèn)參保人身份（確認(rèn)參保人的姓名,，有效的基本醫(yī)保參保證件或身份證件號(hào)碼）,；

（二）確認(rèn)參保人所住醫(yī)院以及住院期間實(shí)際住院花費(fèi)及自付部分金額，是否收到大病保險(xiǎn)賠付資金,；

（三）詢問參保人對(duì)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)服務(wù)滿意程度及對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的意見和建議,。

第五章 客戶服務(wù)

第十九條 保險(xiǎn)公司可通過服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道協(xié)同政府相關(guān)部門做好大病保險(xiǎn)政策宣傳工作,，向社會(huì)公眾公布大病保險(xiǎn)的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容,、服務(wù)承諾,、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式,，切實(shí)維護(hù)好參保人的合法權(quán)益,，接受社會(huì)監(jiān)督。

保險(xiǎn)公司在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)不得誤導(dǎo)公眾,，不得減少或夸大保險(xiǎn)責(zé)任,，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第二十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立完善的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投訴處理機(jī)制,。對(duì)于事實(shí)清楚,、爭(zhēng)議情況簡(jiǎn)單的投訴，保險(xiǎn)公司應(yīng)自受理之日起7個(gè)工作日內(nèi)做出處理決定,，對(duì)于情況復(fù)雜的投訴,，應(yīng)當(dāng)自受理之日起30日內(nèi)做出處理決定。

保險(xiǎn)公司對(duì)投訴人的答復(fù)應(yīng)在客觀詳盡調(diào)查后以書面方式做出,。經(jīng)投訴人同意,，也可采取電話、電子郵件等方式答復(fù),，并應(yīng)向投訴人確認(rèn)其收到答復(fù),。采用電話答復(fù)方式的應(yīng)當(dāng)錄音，書面及電子郵件答復(fù)的需打印紙質(zhì)檔案,。

第二十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)在驗(yàn)證大病保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人身份信息真實(shí)后,，為其提供大病保險(xiǎn)合同信息,、調(diào)查信息、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償狀態(tài)及補(bǔ)償金額等信息查詢服務(wù),。經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門授權(quán),，保險(xiǎn)公司也可提供基本醫(yī)療賠付信息、醫(yī)院結(jié)算狀態(tài)的查詢服務(wù),。

第二十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)不斷提升專業(yè)服務(wù)水平,，探索為被保險(xiǎn)人提供健康檔案管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,、健康干預(yù)等服務(wù),，努力提高大病保險(xiǎn)參保人的健康水平，降低疾病發(fā)生率,。

第六章 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控

第二十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門的支持下,，建立大病保險(xiǎn)醫(yī)療核查制度,，協(xié)助制定大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審機(jī)制,，配合做好醫(yī)療行為監(jiān)管,。

第二十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，結(jié)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,，通過醫(yī)療巡查,、駐院監(jiān)督、病案評(píng)估及優(yōu)化支付方式等措施,，積極有效開展合理的醫(yī)療費(fèi)用管控,。

第二十五條 保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)賠付過程中，應(yīng)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險(xiǎn)合同約定,，在衛(wèi)生行政部門等授權(quán)下,，對(duì)醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，剔除虛假就醫(yī),、掛床住院,、違規(guī)醫(yī)療等費(fèi)用；并可對(duì)醫(yī)療行為的合理性和適當(dāng)性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政等部門提出建議,。

第二十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)積極參加各地支付方式改革,，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，向政府有關(guān)部門提出完善大病保險(xiǎn)方案的意見建議,，并通過醫(yī)療評(píng)價(jià)等方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),，降低醫(yī)療費(fèi)用，防范醫(yī)療資源浪費(fèi)和過度醫(yī)療,。

第二十七條 保險(xiǎn)公司可通過自身機(jī)構(gòu),、網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨?。▍^(qū),、市）的異地醫(yī)療核查，加大風(fēng)險(xiǎn)管控力度,。

第七章 檔案管理

第二十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)有關(guān)檔案管理法律法規(guī)做好大病保險(xiǎn)檔案管理,。賠付檔案采取紙質(zhì)與電子檔案相結(jié)合，實(shí)行“一案一檔”方式保存,，應(yīng)建立賠案號(hào)和參保人信息等索引方式以便于查閱,。

第二十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)檔案保密及日常管理工作，無關(guān)人員不得進(jìn)入檔案庫,，防止業(yè)務(wù)檔案被盜,、丟失、撕頁,、裁剪和涂改,。

第八章 服務(wù)評(píng)價(jià)

第三十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的要求制定具體落實(shí)措施，形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制,。保險(xiǎn)公司應(yīng)采取年度考核,、日常檢查和隨時(shí)抽查相結(jié)合的辦法對(duì)分支機(jī)構(gòu)開展服務(wù)考核工作。

第三十一條 保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)建立以投保人和參保人滿意度為核心的大病保險(xiǎn)服務(wù)測(cè)評(píng)體系,，測(cè)評(píng)體系應(yīng)具備定性,、定量?jī)煞矫鏄?biāo)準(zhǔn)，涵蓋基礎(chǔ)管理,、理賠質(zhì)量和效率,、信息查詢等內(nèi)容。

第九章 附 則

第三十二條 本規(guī)范自發(fā)布之日起施行,，實(shí)施期限暫定為3年,。