一、基本案情

四原告起訴稱：2013年10月3日,，受害人葉福生至被告處就診,，被告在痰中未檢測出有細(xì)菌且肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)都沒有情況下，就診斷為肺結(jié)核,。2013年10月10日,，葉福生入住被告處傳染病區(qū),，并以肺結(jié)核的治療方案進行診治,，其中出院帶藥怡諾尼康，后根據(jù)診斷的肺結(jié)核去門診拿藥南洋牌異福膠囊,，該兩種藥成份為利福平,、異煙肼，為治療肺結(jié)核專用藥物,，葉福生根據(jù)被告診療方案服藥后,，持續(xù)胸悶、氣促,，多次向被告反應(yīng)該情況,，被告一直以藥物反應(yīng)正常為由不做詳細(xì)檢查，且在原告提出是不是要去大醫(yī)院檢查時進行言語誤導(dǎo)阻撓,。2013年12月17日,，葉福生××為整個人氣都喘不過來，再次到被告處就診,，被告還是診斷“繼發(fā)性肺結(jié)核,，抗結(jié)核藥物副作用”，嚴(yán)重延誤葉福生治療,。直至原告幾人實在看葉福生痛苦不堪,，去解放軍98醫(yī)院檢查，才被確診根本不是肺結(jié)核而是肺癌,，此時離葉福生第一次到被告處就診已經(jīng)近三個月,。隨后葉福生在各大醫(yī)院之間求醫(yī)就診，但××為確診時間太晚,，而且前期藥不對診,，病情一度起伏，至2015年7月12日,，葉福生終××救治無效死亡,。原告申請對被告行為進行了醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見書里認(rèn)定被告在對葉福生診治過程中存在醫(yī)療過錯,，醫(yī)療過錯與患者損害后果之間存在××果關(guān)系,，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任,。但是，值得注意的是在被告用于治療并在葉福生出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)后還要求其堅持服用,，是藥物副作用的怡諾尼康及異福膠囊說明書中明確表明禁忌及警告事項,，該兩種藥物的主要成份利福平和異煙肼會損害肝功能及腎功能，服用過程中通常會有轉(zhuǎn)氨酶升高且有研究表明利福平成分對人體有潛在免疫抵制作用,，臨床有患者服用本品后肺癌生長加快,，異煙肼萬分有報道可誘發(fā)多種小鼠肺部腫瘤?？梢娙~福生在被誤診后服用該藥物不但無益而是有巨大危害,，該藥為治療肺結(jié)核專用，葉福生在根本未患肺結(jié)核的情況下連續(xù)幾月服用后致使病情不斷加劇惡化,，確診后救治困難,，被告應(yīng)承擔(dān)主要的責(zé)任。現(xiàn)今醫(yī)學(xué)昌明,，言聽計從導(dǎo)致的病情高度發(fā)展,，不但延誤了葉福生及時治療的時機更可以說是剝奪了葉福生生的機會，故被告應(yīng)該對葉福生整個治療過程及最后的結(jié)果承擔(dān)主要責(zé)任,。四原告遂向本院訴請判令：1.被告向四原告賠償各項損失843236.388元,；2.被告承擔(dān)本案訴訟費。

被告安吉第二人民醫(yī)院答辯稱：葉福生患肺癌,，其病××為自身身體狀況發(fā)病,，而非被告診療原××誘發(fā)。原告主張被告對葉福生使用的藥物存在嚴(yán)重副作用并無證據(jù)證實,，也未經(jīng)醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)的確認(rèn),，被告的診療過程對于葉福生死亡這一結(jié)果不具有決定性的作用，被告應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任較小,。葉福生自述其有40年的煙酒史,，且每天量大，目前醫(yī)學(xué)界對肺癌的病××至今尚不完全明確,，但大量的資料表明,，長期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。肺癌臨床表現(xiàn)復(fù)雜,，早期癥狀不明顯,，確診難度高，××此大量的肺癌患者確診都已經(jīng)處于中晚期,。葉福生到被告處就診,，被告在相應(yīng)的技術(shù)能力前提下，存在一定的診斷治療及治療失誤也是設(shè)備不能客觀條件所限。在雙方共同申請對葉福生所做的兩級醫(yī)療損害鑒定都沒有對用藥副作用進行確認(rèn),，被告的治療過程并非導(dǎo)致葉福生最終醫(yī)治無效并死亡這一結(jié)果的決定性××素,。原告主張的各項賠償項目應(yīng)當(dāng)依據(jù)事實和法律規(guī)定來界定，其中部分項目應(yīng)由法院予以調(diào)整,。被告已經(jīng)預(yù)付的賠償金應(yīng)從最后賠償額中扣除,。葉福生系農(nóng)村戶籍，工作地在農(nóng)村,，生活居住地也在農(nóng)村,，應(yīng)按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算。原告李志安,、葉偉苗除葉福生外還有其他扶養(yǎng)義務(wù)人,，故關(guān)于被扶養(yǎng)人生活費的主張不應(yīng)支持。李志安共有三名女兒,，且已成年,，××此不屬于喪失勞動能力又無其他生活來源的被扶養(yǎng)人,。原告葉偉苗為視力四級殘疾,，不屬于無勞動能力，且已婚,，即使勞動能力受限,，其丈夫是其扶養(yǎng)義務(wù)人，應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù),。關(guān)于原告主張的營養(yǎng)費無醫(yī)療機構(gòu)或鑒定機構(gòu)的意見,，主張的交通費并無有效的票據(jù)證實，由法院酌情裁定,。綜上,，被告對原告親屬葉福生的診療存在一定的失誤，但該失誤不是造成葉福生罹患肺癌的原××,，也不是造成葉福生死亡的主要××素,。

2013年10月3日,葉福生×ד咳嗽、乏力,、納差”到安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院就診（后更名為安吉第二人民醫(yī)院）,，該院初步診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核痰未檢初治，酒精性肝病”,。10月10日,，葉福生×ד咳痰伴乏力半月”入住該院轉(zhuǎn)染病區(qū)，該院對葉福生進行檢查后,，診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核和酒精性肝病,，并進行抗結(jié)核和護肝治療。10月17日，葉福生辦理出院手續(xù),，出院醫(yī)囑“門診隨診,。于結(jié)核門診定期隨診”，并開具抗結(jié)核藥物,。之后,，葉福生一直在結(jié)核門診予抗結(jié)核藥物治療。

12月17日,，葉福生××服用抗結(jié)核藥物2個月后出現(xiàn)乏力,、胸悶、氣促等情況,，再次到安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院就診,，該院診斷為“1.繼發(fā)性肺結(jié)核，2.抗結(jié)核藥物副反應(yīng),？”,。12月18日，葉福生到解放軍第九八醫(yī)院做全身檢查,，診斷為“右肺上葉中心型肺癌伴阻塞性肺炎,，右肺門、縱膈雙側(cè)及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”,。12月23日至2014年1月4日,，葉福生到浙江醫(yī)院住院化療，診斷為“右肺上葉惡性腫瘤,；縱膈淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤,；鎖骨上淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤”。2014年1月7日,，葉福生認(rèn)為安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院在其診療期間構(gòu)成醫(yī)療損害為由向安吉醫(yī)療調(diào)解委員會投訴,。之后，葉福生于1月12日至27日,、2月12日至24日,、3月17日至28日三次到浙江醫(yī)院進行化療，4月14日至23日,、5月25日至28日兩次到解放軍第一一七醫(yī)院進行伽馬刀治療,。

5月21日，葉福生和安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院共同委托湖州市醫(yī)學(xué)會對醫(yī)療損害進行鑒定,，湖州市醫(yī)學(xué)會于6月18日出具《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書》一份,，湖州市醫(yī)學(xué)會認(rèn)為“安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院在葉福生肺癌的早期診治中，結(jié)核門診及住院過程中診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核,，存在誤診,，予抗癆藥物治療存在誤治,，延緩肺癌診斷和治療2個月，與肺癌轉(zhuǎn)化存在一定的關(guān)系,，本案構(gòu)成醫(yī)療損害,。對癥《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》尚不構(gòu)成等級傷殘；××患者自身疾病,，非醫(yī)源性疾病,，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任”。葉福生收到該份鑒定意見書后,，對鑒定意見不予認(rèn)可,，醫(yī)患雙方于7月23日對共同委托浙江省醫(yī)學(xué)會重新鑒定等事項協(xié)商一致，并約定由安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院墊付鑒定費用,。

12月17日,，葉福生和安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院共同委托浙江省醫(yī)學(xué)會對醫(yī)療損害進行鑒定，浙江省醫(yī)學(xué)會于2015年1月9日出具《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書》一份,，浙江省醫(yī)學(xué)會認(rèn)為××患者存在誤診誤治,，有以下過錯：1、在胸部CT前后對照有明顯變化時,，未及時修正診斷,；2、在沒有肺結(jié)核的有力證據(jù)下,，以“繼發(fā)性肺結(jié)核”進行診斷性治療,；3、在診斷性治療過程中,，診療思路欠開闊，未根據(jù)病情變化和治療效果及時調(diào)整診療方案,?！痢粱颊呒膊〉闹委煟c患者目前的損害后果存在××果關(guān)系,?！?××患者病理診斷為低分化磷癌，該疾病自身惡性程度高,，進展快,，結(jié)合二次胸部CT（2013年10月17日）提示肺癌存在縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已處于N2期,，即使當(dāng)時手術(shù),，效果和預(yù)后也不佳。專家組綜合分析,，患者目前狀況主要是其自身疾病的發(fā)生發(fā)展所致,，醫(yī)方過錯與患者損害后果也有一定的××果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任?！痢粱颊呒膊∩性诎l(fā)展中,，后續(xù)病情會進一步加重，故目前無法認(rèn)定傷殘等級,?！薄Ｖ?，葉福生于3月23日至4月13日,、6月4日至27日、6月28日至7月12日三次到安吉縣人民醫(yī)院住院治療,，于5月27日至6月4日到杭州市腫瘤醫(yī)院住院治療,。葉福生共計住院治療214天。7月12日,，葉福生××病醫(yī)治無效去世,。李志安系葉福生的妻子，葉偉苗,、葉衛(wèi)明,、葉衛(wèi)蘭均系葉福生女兒。

2014年7月23日,，安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院借給葉福生10000元用于治病,，并墊付浙江省醫(yī)學(xué)會鑒定費用4800元。2015年2月11日,，該院預(yù)付葉福生賠款50000元,。7月7日，該院再次預(yù)付葉福生賠款20000元,。7月16日,，安吉縣人民醫(yī)院梅溪分院更名為安吉第二人民醫(yī)院，并進行了事業(yè)法人登記,。

證明上述事實的證據(jù)有：病歷材料若干,、領(lǐng)據(jù)收據(jù)三份及湖州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定意見書、浙江省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定意見書,、死亡證明,、公安機關(guān)證明、戶口簿,、承諾書,、協(xié)議書、組織機構(gòu)代碼證各一份,，上述證據(jù)真實明確,，且雙方均無異議,，本院予以認(rèn)定。

二,、爭議焦點

1,、醫(yī)院該如何承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任？

2,、物質(zhì)損失的爭議如何處理,？

三、法律分析

（一）關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任,。醫(yī)患雙方于2014年5月21日共同委托湖州市醫(yī)學(xué)會對本案醫(yī)療損害事宜進行鑒定,，之后又于2014年12月17日共同委托浙江省醫(yī)學(xué)會對醫(yī)療損害事宜重新作出鑒定，應(yīng)視為雙方對不以湖州市醫(yī)學(xué)會的《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書》作為賠償依據(jù)形成合意,，故本院在確定醫(yī)療損害責(zé)任時不以該份鑒定書為依據(jù),。浙江省醫(yī)學(xué)會所作《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書》是雙方共同委托，且并無《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條規(guī)定的情形,，故本院對該份《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書》的證明力予以認(rèn)定,。四原告指出被告在醫(yī)療階段開具有副作用的怡諾尼康和異福膠囊兩種藥物并要求患者長期服用，對患者具有巨大危害,，被告應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任,并舉上述兩種藥物的說明書資以證明,。對此本院認(rèn)為，四原告所指出的情況已屬于上述《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書》中第二項過錯的內(nèi)容,，不應(yīng)再進行重復(fù)評價,，四原告以此為據(jù)要求變更上述《醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書》關(guān)于對醫(yī)療過錯行為對損害后果的原××力的判斷，故本院不予采納,；被告所舉患者自書材料的證據(jù)材料欲證明患者罹患肺癌的具體原××,，不屬于過錯和原××力的問題，故該待證事實并非本案確定醫(yī)療損害責(zé)任中要件事實,，本院對該項證據(jù)不予認(rèn)定,。為此，本院綜合考慮被告的過錯程度和診療行為在損害結(jié)果中的原××力,，確定被告承擔(dān)45%的損害賠償責(zé)任比例。

（二）關(guān)于有爭議物質(zhì)損失,。

1,、死亡賠償金。

四原告主張按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金,，并向本院提交了社?？ā⑸绫⒈ＷC明,、崗位證明各一份,，以證明葉福生生前一直在單位工作,，不以農(nóng)業(yè)為生活來源的事實；被告則認(rèn)為葉福生的工作單位地處農(nóng)村,，參保時間也不到一年,，且葉福生的戶籍地也在農(nóng)村，應(yīng)按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金,，并向本院提交了戶籍登記,、參保證明、工商登記信息各一份資以證明,。對此本院認(rèn)為,，雙方所提交的證據(jù)已能夠證明葉福生生前已不以土地為生產(chǎn)資料，也不以土地耕作為生活來源,，已基本脫離了農(nóng)村生活,，故本院對四原告關(guān)于死亡賠償金應(yīng)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計算的主張，予以采納,，據(jù)此核定的死亡賠償金是807860元,。

2、被扶養(yǎng)人生活費,。四原告主張葉福生的妻子李志安為一級視力殘疾屬葉福生的被扶養(yǎng)人,，葉偉苗也是殘疾無法正常勞動，葉衛(wèi)蘭尚在上學(xué),，均無贍養(yǎng)能力,，并向本院提交了殘疾證兩份資以證明；被告對兩份殘疾證的真實性無異議,，但認(rèn)為李志安的三名女兒,，均系李志安的扶養(yǎng)義務(wù)人，故該項費用不能成立,。對此本院認(rèn)為,，被扶養(yǎng)人生活費賠償應(yīng)以受害人依法應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分為限。夫妻之間有相互扶助的法定義務(wù),，李志安系葉福生的妻子且屬于一級殘疾,，應(yīng)認(rèn)定李志安喪失勞動能力，系葉福生的被扶養(yǎng)人,。成年子女有贍養(yǎng)父母的法定義務(wù),，葉衛(wèi)明、葉衛(wèi)蘭,、葉偉苗均已成年,，均系李志安的法定扶養(yǎng)人，本院據(jù)此核定被扶養(yǎng)生活費為72490元（14498元／年×20年÷4人）,。

3,、醫(yī)療費,。四原告主張醫(yī)療費損失是324513.85元，并向本院提交了醫(yī)療費票據(jù)資以證明,；被告質(zhì)證認(rèn)為,，對票據(jù)的真實性無異議，但主張農(nóng)保報銷部分應(yīng)當(dāng)核減,。對此本院認(rèn)為,，參加新型農(nóng)村合作中核銷部分，系參保人與有關(guān)社會保險機構(gòu)之間的關(guān)系,，不是減輕侵權(quán)責(zé)任中賠償義務(wù)的法定情形,，故本院對四原告主張的醫(yī)療費損失324513.85元予以采納。

4,、營養(yǎng)費,。四原告主張應(yīng)計算住院期間營養(yǎng)費用10700元（214天×50元／天）；被告并不認(rèn)同該項費用,，而認(rèn)為缺乏醫(yī)療機構(gòu)或鑒定機構(gòu)的意見,。對此本院認(rèn)為，營養(yǎng)費的給付一般需要參考醫(yī)療機構(gòu)的意見,，但考慮到患者確診罹患肺癌后手術(shù)的實際情況,，故本院根據(jù)患者手術(shù)情況，酌情確定營養(yǎng)費3000元,。

5,、交通費。四原告主張葉福生治療期間往返所花費交通費用為5800元,，并向本院提交私車駕駛員出具的收據(jù)若干資以證明,；被告則認(rèn)為，該些證據(jù)不是規(guī)范的交通費票據(jù),，對其真實性提出異議,。對此本院認(rèn)為，交通費一般應(yīng)以符合治療次數(shù),、地點的以正式票據(jù)來確定,，四原告上述證據(jù)不符合正式票據(jù)的要求，故本院在確定交通費時不以上述證據(jù)為依據(jù),，但考慮到患者多次在縣域外治療,，往返交通必然產(chǎn)生的客觀情況，本院酌情確定交通費用為3000元,。除了上述五項物質(zhì)損失外，其余物質(zhì)損失項目無爭議,，本院予以確認(rèn),。據(jù)此,，本院認(rèn)定合理物質(zhì)損失：死亡賠償金880350元（包含被扶養(yǎng)生活費）、醫(yī)療費324513.85元,、護理費28355元,、喪葬費24186元、住院伙食補助費4280元,、營養(yǎng)費3000元,、交通費3000元，合計1267684.85元,。

四,、裁判結(jié)果

綜上所述，公民的健康權(quán)和身體權(quán)受法律保護,，醫(yī)療機構(gòu)在診療活動存在過錯,，應(yīng)對診療活動中造成的損害進行賠償，四原告系患者的近親屬,，均賠償權(quán)利人,。依上述確定被告的45%的損害賠償責(zé)任比例，被告應(yīng)賠償四原告各項物質(zhì)損失570458元,，依被告的過錯程度,、本地的收入水平及損害后果等××素，確定被告應(yīng)賠償四原告精神損害撫慰金20000元,，合計賠償數(shù)額590458元,。被告××借款、協(xié)議墊付,、預(yù)付等原××先行支付84800元,，××此，被告對四原告享有到期的債權(quán)與被告應(yīng)付賠償款抵銷后,，被告還應(yīng)賠償四原告各項損失505658元,。據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條,、第二十二條,、第五十四條、第五十七條之規(guī)定,，判決如下：

（一）被告安吉縣第二人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告李志安,、葉偉苗、葉衛(wèi)明,、葉衛(wèi)蘭各項損失505658元,。

（二）駁回原告李志安、葉偉苗,、葉衛(wèi)明,、葉衛(wèi)蘭其他訴訟請求,。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息,。

本案案件受理費4465元，由原告李志安,、葉偉苗,、葉衛(wèi)明、葉衛(wèi)蘭共同負(fù)擔(dān)1788元,，由被告安吉縣第二人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)2677元,，限于本判決生效之日起五日內(nèi)繳納。

如不服本判決,，可在判決書送達之日起十五日內(nèi),，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,，上訴于浙江省湖州市中級人民法院,。

五、裁判依據(jù)

1,、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條

2,、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條,、第五十四條,、第五十七條