一,、案情介紹

2015年7月6日，方末仙因腹痛,、便血3天入人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療,，住院期間因其近期有一過性乏力發(fā)作，發(fā)作時(shí)意識(shí)模糊,，不辯方向,，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)能自行緩解，頭顱CT示腔隙性腦梗死,，聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,，7月17日經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤建議DSA,，家屬表示是否接受手術(shù)治療需要商議,；7月21日方末仙出院，出院診斷：缺血性腸病,，高血壓病1級(jí),，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，低T3綜合征,。神經(jīng)外科會(huì)診建議DSA進(jìn)一步明確手術(shù)指征,，家屬商議后同意至神經(jīng)外科進(jìn)一步治療。 2015年7月21日,，方末仙因左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤在人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療,，病歷上記載主訴：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6天伴頭昏一周，入院初步診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,，高血壓,，結(jié)腸炎。方末仙于住院同日簽署了《神經(jīng)系統(tǒng)血管介入檢查治療同意書》,，同意書中載明神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入放射手術(shù)可能發(fā)生的反應(yīng),、意外及并發(fā)癥包括：……7、導(dǎo)管損傷途徑的血管內(nèi)膜損傷,、血栓形成甚至閉塞,。8、由于可能有操作途徑的血管病變,，可能需要多次,、多點(diǎn)穿刺，并有操作失敗的可能?！?0,、有出現(xiàn)腦出血、腦梗塞的可能,。方末仙同時(shí)簽署了《授權(quán)委托書》,，委托兒子杜方偉作為代理人，委托權(quán)限為：1,、聽取經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)委托人的病情,、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況的告知與說明；2,、選擇和決定簽署有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的同意書,。同月23日，方末仙行DSA全腦血管造影術(shù),，病歷記載造影術(shù)經(jīng)過順利,，局麻效果好，患者無不良不適反應(yīng),，安返病房對(duì)癥處理,。24日的病歷記載（方末仙）血管系統(tǒng)扭曲硬化嚴(yán)重，建議進(jìn)一步手術(shù)治療,，患者以及家屬表示進(jìn)一步商議后決定,。2015年8月2日，方末仙之子杜方偉簽《神經(jīng)系統(tǒng)血管介入檢查治療同意書》,，同意書中載明神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入放射手術(shù)可能發(fā)生的反應(yīng),、意外及并發(fā)癥包括：……3、手術(shù)過程中及結(jié)束后因血管內(nèi)操作以及自身顱內(nèi)出血引起血管痙攣可引起缺血性腦梗塞,，出現(xiàn)偏盲,、失明、精神失常,、癱瘓,、昏迷,、長期不醒（植物人）等,，甚至死亡；4,、動(dòng)脈瘤栓塞或血管畸形團(tuán)栓塞過程中顱內(nèi)正常血管栓塞出現(xiàn)偏盲,、失明、精神失常,、癱瘓,、昏迷、長期不醒（植物人）等,，甚至死亡,；……6,、導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂及所致并發(fā)癥,；……2015年8月3日,，方末仙行血管內(nèi)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，病歷記載……Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈,，置入6F導(dǎo)管,，6F導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲下試圖插入L－ICA，未成功,，更換SIM導(dǎo)管予交換導(dǎo)絲把6F導(dǎo)引導(dǎo)管插入L－CCA,，頭端置于接近分叉處（無法再進(jìn)入頸內(nèi)），造影證實(shí)為左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤,，寬頸小動(dòng)脈瘤,。選擇合適的工作位作路徑圖，微導(dǎo)管塑形（頭端90o雙彎）后在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下于路徑圖下超選入動(dòng)脈瘤腔,，造影證實(shí)微導(dǎo)管頭端位置良好,，選擇MicroPlex10Complex1D3mm/7cm1枚（美國MicroVention公司）填入，反復(fù)調(diào)整至彈簧圈穩(wěn)定,，造影證實(shí)良好后解脫,，再分別填入MicroPlex10Cosmos3mm/6cm,HydroCoil101.5mm/2cm各1枚，3枚微彈簧圈填完后工作位造影,，見動(dòng)脈瘤致密堵塞,，載瘤動(dòng)脈通暢。結(jié)束治療,，順利撤除微導(dǎo)管系統(tǒng),，正側(cè)位造影，見動(dòng)脈瘤致密堵塞,，載瘤動(dòng)脈暢通,，遠(yuǎn)端顯影好。導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入30萬u稀釋尿激酶以防治微血栓形成,。手術(shù)經(jīng)過順利,，全麻效果好。術(shù)畢拔除導(dǎo)管系統(tǒng),，拔鞘壓迫止血,，加壓包扎，安返病房對(duì)癥處理,。術(shù)后查體：麻醉未醒,，雙瞳等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏,，右側(cè)肢體偏癱,，右側(cè)病理征陽性。復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)未見明顯出血,、缺血表現(xiàn),，安返病房，補(bǔ)液抗凝,、擴(kuò)容,、營養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防并發(fā)癥等治療,。告知患者家屬,，鑒于患者高齡，全麻時(shí)間較長,，病情危重,，有瘤腔內(nèi)血栓脫落、血管內(nèi)斑塊脫落導(dǎo)致腦梗死可能,，有嚴(yán)重后遺癥,、并發(fā)癥可能，簽術(shù)后醫(yī)患溝通,。后方末仙于2015年9月16日出院,，出院診斷為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后偏癱高血壓結(jié)腸炎。

本案在訴訟過程中,，經(jīng)方末仙申請(qǐng),，法院委托無錫市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)人民醫(yī)院對(duì)患者方末仙治療是否存在醫(yī)療過錯(cuò)以及過錯(cuò)與方末仙右側(cè)肢體偏癱損害后果有無因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行鑒定，無錫市醫(yī)學(xué)會(huì)分析認(rèn)為：1,、患者為左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤,，醫(yī)方行DSA全腦血管造影術(shù)明確診斷，血管內(nèi)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),，有手術(shù)指征,，無禁忌癥。對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥醫(yī)方在術(shù)前,、術(shù)中采取藥物預(yù)防,。術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱后，醫(yī)方予抗凝,、擴(kuò)容,、營養(yǎng)腦細(xì)胞,、預(yù)防并發(fā)癥等治療,。醫(yī)方的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范、常規(guī)。2,、在”治療同意書”中醫(yī)方未記載其他治療方案供患方選擇,，侵犯了患者的知情同意選擇權(quán)，但該患者為未破裂的左側(cè)頸眼動(dòng)脈瘤,，外科夾閉手術(shù)困難,、風(fēng)險(xiǎn)極大，介入手術(shù)為首選方案,。3,、患者右側(cè)肢體偏癱為血管介入過程中血管痙攣、血管栓塞等所致,，是介入手術(shù)后常見,、嚴(yán)重并發(fā)癥。專家意見為：醫(yī)方的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范,、常規(guī),，本例不構(gòu)成醫(yī)療損害。 對(duì)于上述鑒定報(bào)告,，方末仙認(rèn)為,，報(bào)告中未載明具體的診療規(guī)范、常規(guī)的依據(jù),，把有病狀的未破裂動(dòng)脈瘤要積極治療,，混淆成有動(dòng)脈瘤就有手術(shù)指征，鑒定依據(jù)不足,，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重新鑒定,。

法院對(duì)于人民醫(yī)院是否存在過度治療，方末仙是否有手術(shù)禁忌,，以及手術(shù)過程中的情況是否需要告知病人家屬進(jìn)行咨詢,，無錫市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為：1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是危險(xiǎn)性極高的顱內(nèi)血管病變,，一旦破裂,，后果嚴(yán)重，致殘致死率極高,。目前對(duì)于發(fā)現(xiàn)的未破裂動(dòng)脈瘤,，應(yīng)該予以積極治療?；颊邽樽髠?cè)頸眼動(dòng)脈瘤,，醫(yī)方行DSA全腦血管造影術(shù)確診，行血管內(nèi)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),，有手術(shù)指征,。麻醉評(píng)級(jí)P1為身體良好人群,，P2為器官功能有輕度病變，但在代償范圍內(nèi),。動(dòng)脈瘤介入栓塞治療是微創(chuàng)手術(shù),，P2級(jí)別不是手術(shù)禁忌。醫(yī)方的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范,、常規(guī),。2、術(shù)中更換導(dǎo)管導(dǎo)絲這種情況為介入操作中常見情況,，當(dāng)血管扭曲硬化,，可以通過更換導(dǎo)管導(dǎo)絲完成最終動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，不需要停止手術(shù),。醫(yī)方在術(shù)中更換導(dǎo)管導(dǎo)絲未告知患者家屬,，不違反診療規(guī)范。

原告方末仙向本院提出訴訟請(qǐng)求：要求人民醫(yī)院賠償其醫(yī)藥費(fèi)28343.49元,、康復(fù)治療費(fèi)3435.26元,、針炙費(fèi)950元、交通費(fèi)2784.12元,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)15200元,、護(hù)理費(fèi)401500元、營養(yǎng)費(fèi)54750元,、殘疾賠償金與精神損害撫慰金496452元,、輔助器具費(fèi)931元，合計(jì)582933.87元,。事實(shí)和理由：其于2015年7月3日因結(jié)腸炎到人民醫(yī)院消化科住院,，住院期間向醫(yī)生說有一次從菜場出來無方向感，人民醫(yī)院就給其做了與結(jié)腸炎無關(guān)的腦部CT,，屬于過度治療,；同月16日其被診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，21日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科,，其在消化內(nèi)科時(shí)的病歷上均記載”神志清”,，無頭昏的記錄，而在神經(jīng)外科的病歷上則記載”主訴：發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6天伴頭昏一周”,，與消化內(nèi)科的病歷記載互相矛盾,，系偽造病人陳述；同年8月3日下午,，人民醫(yī)院在其動(dòng)脈血管嚴(yán)重硬化,、動(dòng)脈血管扭曲的情況下對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)，手術(shù)前其行動(dòng)正常,，術(shù)后即右側(cè)臉部,、肢體偏癱,，造成了其身體上及經(jīng)濟(jì)上、精神上的損害,。其雖患有動(dòng)脈瘤，但動(dòng)脈瘤的直徑<5mm,，沒有反復(fù)頭昏,，即沒有手術(shù)指征，不需要手術(shù)治療,，即使手術(shù)也不應(yīng)選擇介入手術(shù),，但人民醫(yī)院采用介入手術(shù)治療，屬于采取錯(cuò)誤的治療方案,，過度治療,、過度手術(shù)，且在手術(shù)前未針對(duì)其具體情況做相應(yīng)的手術(shù)方案及預(yù)防措施,，手術(shù)記錄及手術(shù)同意書中均未提及動(dòng)脈血管老化會(huì)引起斑塊脫落致腦梗等嚴(yán)重后果,，也無采取避免動(dòng)脈斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)措施，未盡到注意義務(wù),，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,，未說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案,，在手術(shù)過程中,，遇情應(yīng)當(dāng)中止而沒有中止，侵犯了其知情權(quán)和選擇權(quán),。

被告人民醫(yī)院辯稱,，方末仙患有動(dòng)脈瘤，根據(jù)現(xiàn)在醫(yī)學(xué)專家共識(shí),，動(dòng)脈瘤應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,，如不手術(shù)隨時(shí)有破裂的可能。是否手術(shù)的選擇權(quán)在于方末仙,，方末仙同意手術(shù)后,，其對(duì)方末仙的治療措施得當(dāng)，符合診療規(guī)范和常規(guī),，不存在過錯(cuò),，方末仙術(shù)后出現(xiàn)腦梗死造成右側(cè)肢體偏癱，是介入手術(shù)后的并發(fā)癥,，其在手術(shù)前已進(jìn)行了相關(guān)的預(yù)防并告知家屬手術(shù)可能引起的后果,，斑塊脫落只是引起腦梗死的原因，其不需要告知病人或家屬,，其在診療過程中不存在問題,，故不同意賠償,。

二、爭議焦點(diǎn)

患者的知情權(quán)應(yīng)當(dāng)如何界定,？本案中醫(yī)院的應(yīng)當(dāng)如何承擔(dān)責(zé)任,？

三、法律分析

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中,，應(yīng)對(duì)患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心,，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害；同時(shí),，醫(yī)療活動(dòng)具有高風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性,，醫(yī)務(wù)人員即使完全遵守了具體的操作規(guī)程，仍然有可能作出事后證明是錯(cuò)誤的判斷,，實(shí)施事后證明是錯(cuò)誤的判斷,，患者的疾病不可能都得到治愈，因患者本身疾病所引起的副作用或并發(fā)癥屬于合理的醫(yī)療損害,，不應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失,。 本案中，根據(jù)無錫市醫(yī)學(xué)會(huì)的專家意見,，人民醫(yī)院在對(duì)方末仙的手術(shù)過程中的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范,、常規(guī)，不構(gòu)成醫(yī)療損害,，故方末仙的損害后果并非因人民醫(yī)院侵權(quán)造成,，方末仙術(shù)后偏癱是正常進(jìn)行手術(shù)的并發(fā)癥，人民醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任,。方末仙稱人民醫(yī)院的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足,，對(duì)此本院認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是一門十分嚴(yán)肅的科學(xué),，對(duì)臨床診療行為的評(píng)價(jià),，只有真正了解和掌握該學(xué)科相關(guān)理論、技術(shù)并具有臨床經(jīng)驗(yàn)的人,，才能客觀,、公正和科學(xué)地做出，本院委托無錫市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定后,，無錫市醫(yī)學(xué)會(huì)組織了醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定,，方末仙不能僅因自己對(duì)診療方案的理解與專家不同就得出鑒定結(jié)論的依據(jù)不足的結(jié)論，且方末仙又沒有證據(jù)證明鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格或鑒定程序嚴(yán)重違法,，故本院對(duì)于方末仙要求重新鑒定的申請(qǐng)不予準(zhǔn)許,，認(rèn)定醫(yī)療損害鑒定書程序合法、結(jié)論科學(xué)有據(jù),，應(yīng)予采信,。

雖然醫(yī)療行為具有高度的專門性,，醫(yī)務(wù)人員通常不需要按照患者的要求和指示來履行義務(wù)，但疾病治療的結(jié)果直接關(guān)系到患者的身心健康乃至生命,，對(duì)于如此重大的處分行為應(yīng)通過患者作出或經(jīng)其同意,，當(dāng)事人有權(quán)基于自己的意思表示自主地作出選擇。因現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)展,，醫(yī)療科技的內(nèi)容特別復(fù)雜,，如果沒有醫(yī)師對(duì)醫(yī)療行為的詳加說明，一般患者無法了解其利害關(guān)系,，也就無法就醫(yī)療行為的實(shí)施與否做出充分而有效的考慮,。方末仙手術(shù)前雖然由其本人或兒子簽署了手術(shù)同意書,，但考慮到手術(shù)同意書僅將手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)告知方末仙及其家屬,，人民醫(yī)院未告知方末仙手術(shù)的理由及有無其他可替代的醫(yī)療行為，未記載其他方案供方末仙選擇,，方末仙作為患者,，很難了解，也無法就醫(yī)療行為的實(shí)施與否做出充分而有效的考慮,，人民醫(yī)院對(duì)方末仙的人格尊嚴(yán)未予以充分尊重,，損害了方末仙的精神利益，故雖然方末仙的損害后果與人民醫(yī)院的行為沒有因果關(guān)系,，人民醫(yī)院仍應(yīng)賠償方末仙精神損害撫慰金,。根據(jù)方末仙的自身疾病狀況及人民醫(yī)院的過錯(cuò)程度，本院認(rèn)為,，人民醫(yī)院應(yīng)賠償方末仙精神損害撫慰金3萬元,。

四、裁判結(jié)果

1,、無錫市人民醫(yī)院在本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償方末仙精神損害撫慰金3萬元,。

2、駁回方末仙的其他訴訟請(qǐng)求,。 案件受理費(fèi)5520元,、鑒定費(fèi)2200，二項(xiàng)合計(jì)7720元,，由方末仙負(fù)擔(dān)7320元,，無錫市人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)400元。

如不服本判決,，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),，向本院提交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,，上訴于江蘇省無錫市中級(jí)人民法院,。

五,、裁判依據(jù)

1、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條,、第五十四條

2,、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條

3、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條