一,、 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療過錯(cuò)賠償

（一）侵權(quán)行為法之前,，適用區(qū)分醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療過錯(cuò)賠償?shù)亩摗?/p>

醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范,、常規(guī),，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定賠償責(zé)任,。

醫(yī)療過錯(cuò)賠償,，是不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理認(rèn)定存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò),，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件,，按照過錯(cuò)程度承擔(dān)責(zé)任。

二者的區(qū)別在于：二者是兩種單獨(dú)案由,；適用不同的鑒定（分別是醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定）,；適用不同法規(guī)（分別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和民法通則、相關(guān)司法解釋,；損害賠償?shù)囊罁?jù)和標(biāo)準(zhǔn)不同,。

（二） 侵權(quán)行為法之后，適用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)行為法》54條規(guī)定“患者在診療活動(dòng)中受到損害,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！辈辉賲^(qū)分醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療過錯(cuò)賠償，統(tǒng)一了適用的法律法規(guī),。司法實(shí)踐中需要更多適用《侵權(quán)行為法》的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),。

二、 醫(yī)療損害的證據(jù)和舉證責(zé)任

(一) 采取舉證責(zé)任分配原則

《侵權(quán)責(zé)任法》之前采取舉證責(zé)任倒置的原則,，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證,，否則承擔(dān)舉證不能的后果。結(jié)果醫(yī)生會(huì)選擇防御型醫(yī)療、過度檢查等一系列旨在減少責(zé)任的行為,。

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條采用過錯(cuò)原則,，患者承擔(dān)醫(yī)護(hù)人員過錯(cuò)及診療行為和損害后果之間的因果關(guān)系的舉證責(zé)任。存在問題：除了54條過錯(cuò)原則,，沒有對(duì)于舉證責(zé)任分配明確的規(guī)定,。也有觀點(diǎn)認(rèn)為歸責(zé)原則和舉證原則屬于實(shí)體法和程序法的不同領(lǐng)域。分別適用侵權(quán)責(zé)任法和民事訴訟法,。

(二) 醫(yī)療損害賠償糾紛實(shí)踐中三種做法：

患者的初步舉證責(zé)任, 需要證明存在診療關(guān)系,、因此受到損害，損害范圍和大小等,；并且證明

1,、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章，除58條特殊情況,，誰主張誰舉證的原則,。如北京等地根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法出臺(tái)司法指導(dǎo)意見。

2,、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》適用舉證倒置原則,。沒有按照侵權(quán)責(zé)任法出臺(tái)司法指導(dǎo)意見的，仍按照最高院司法解釋適用舉證責(zé)任倒置原則,。

 醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任,，患者能證明一老機(jī)構(gòu)違法法律法規(guī)規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范，或者能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò),、醫(yī)療行為和損害結(jié)果的因果關(guān)系的,，也可由患者一方證明。

3,、《侵權(quán)責(zé)任法》54條規(guī)定了醫(yī)療損害的過錯(cuò)原則,，并沒有規(guī)定因果關(guān)系的問題；因此,，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)分配為患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不存在損害的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。

(三) 醫(yī)療過失行為和損害后果的因果關(guān)系

1,、醫(yī)療過失行為和損害后果的因果關(guān)系,，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的重要環(huán)節(jié)。無論哪方承擔(dān)舉證責(zé)任都需要專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行因果關(guān)系的鑒定,。醫(yī)療損害司法鑒定是確定因果關(guān)系的主要形式,。如果因?yàn)楫?dāng)事人的原因無法查明因果關(guān)系，應(yīng)由法院根據(jù)案件的實(shí)際情況客觀分析因果關(guān)系和醫(yī)療過失原因的大小,。案例：不能證明靜脈曲張是由診療行為所致,，患者索賠被駁回,。

2、 病歷管理

（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管住院?jiǎn)?、檢驗(yàn)報(bào)告,、手術(shù)記錄、病理資料,、護(hù)理記錄等各種病歷資料 ,；

（2）患者有權(quán)查閱、復(fù)印,、復(fù)制各種病歷資料,。

（3）發(fā)生糾紛時(shí)，死亡,、疑難病例討論記錄,、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、會(huì)診意見,、病程記錄,、檢驗(yàn)資料等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存、啟封,，并由雙方簽字確認(rèn),。在糾紛解決過程中，醫(yī)患雙方均可據(jù)此提供證據(jù),。一方對(duì)病歷真實(shí)性,、完整性有異議，可由法院組織舉證,、質(zhì)證,、以及醫(yī)療鑒定。

（4）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,，任何人不得隨意涂改病歷,，嚴(yán)禁偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。如有遺失,、涂改、銷毀等行為,，或以其他不當(dāng)手段改變病歷內(nèi)容,，導(dǎo)致無法進(jìn)行醫(yī)療鑒定或結(jié)論存疑，無法確立醫(yī)療行為和損害后果的因果關(guān)系的,，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果。