一,、 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療過錯賠償

（一）侵權(quán)行為法之前,，適用區(qū)分醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療過錯賠償?shù)亩摗?/p>

醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療事故按照《醫(yī)療事故處理條例》確定賠償責(zé)任,。

醫(yī)療過錯賠償,，是不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理認定存在醫(yī)療機構(gòu)過錯,，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件,，按照過錯程度承擔(dān)責(zé)任。

二者的區(qū)別在于：二者是兩種單獨案由,；適用不同的鑒定（分別是醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定）,；適用不同法規(guī)（分別是《醫(yī)療事故處理條例》和民法通則、相關(guān)司法解釋,；損害賠償?shù)囊罁?jù)和標(biāo)準不同,。

（二） 侵權(quán)行為法之后，適用統(tǒng)一標(biāo)準

《侵權(quán)行為法》54條規(guī)定“患者在診療活動中受到損害,，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的,，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！辈辉賲^(qū)分醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療過錯賠償,，統(tǒng)一了適用的法律法規(guī)。司法實踐中需要更多適用《侵權(quán)行為法》的統(tǒng)一標(biāo)準,。

二,、 醫(yī)療損害的證據(jù)和舉證責(zé)任

(一) 采取舉證責(zé)任分配原則

《侵權(quán)責(zé)任法》之前采取舉證責(zé)任倒置的原則，即醫(yī)療機構(gòu)就診療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系進行舉證,，否則承擔(dān)舉證不能的后果,。結(jié)果醫(yī)生會選擇防御型醫(yī)療、過度檢查等一系列旨在減少責(zé)任的行為,。

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條采用過錯原則,，患者承擔(dān)醫(yī)護人員過錯及診療行為和損害后果之間的因果關(guān)系的舉證責(zé)任。存在問題：除了54條過錯原則,，沒有對于舉證責(zé)任分配明確的規(guī)定,。也有觀點認為歸責(zé)原則和舉證原則屬于實體法和程序法的不同領(lǐng)域。分別適用侵權(quán)責(zé)任法和民事訴訟法,。

(二) 醫(yī)療損害賠償糾紛實踐中三種做法：

患者的初步舉證責(zé)任, 需要證明存在診療關(guān)系,、因此受到損害，損害范圍和大小等,；并且證明

1,、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章,，除58條特殊情況，誰主張誰舉證的原則,。如北京等地根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法出臺司法指導(dǎo)意見,。

2、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》適用舉證倒置原則,。沒有按照侵權(quán)責(zé)任法出臺司法指導(dǎo)意見的,，仍按照最高院司法解釋適用舉證責(zé)任倒置原則。

 醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任,，患者能證明一老機構(gòu)違法法律法規(guī)規(guī)章以及診療護理規(guī)范,，或者能證明醫(yī)療機構(gòu)過錯、醫(yī)療行為和損害結(jié)果的因果關(guān)系的,，也可由患者一方證明,。

3、《侵權(quán)責(zé)任法》54條規(guī)定了醫(yī)療損害的過錯原則,，并沒有規(guī)定因果關(guān)系的問題,；因此，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)分配為患者對醫(yī)療機構(gòu)的過錯承擔(dān)舉證責(zé)任,，醫(yī)療機構(gòu)對不存在損害的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任,。

(三) 醫(yī)療過失行為和損害后果的因果關(guān)系

1、醫(yī)療過失行為和損害后果的因果關(guān)系,，是醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的重要環(huán)節(jié),。無論哪方承擔(dān)舉證責(zé)任都需要專業(yè)機構(gòu)進行因果關(guān)系的鑒定。醫(yī)療損害司法鑒定是確定因果關(guān)系的主要形式,。如果因為當(dāng)事人的原因無法查明因果關(guān)系,，應(yīng)由法院根據(jù)案件的實際情況客觀分析因果關(guān)系和醫(yī)療過失原因的大小。案例：不能證明靜脈曲張是由診療行為所致,，患者索賠被駁回,。

2、 病歷管理

（1） 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管住院單,、檢驗報告,、手術(shù)記錄、病理資料,、護理記錄等各種病歷資料 ,；

（2）患者有權(quán)查閱、復(fù)印,、復(fù)制各種病歷資料,。

（3）發(fā)生糾紛時，死亡、疑難病例討論記錄,、上級醫(yī)生查房記錄,、會診意見、病程記錄,、檢驗資料等應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存,、啟封，并由雙方簽字確認,。在糾紛解決過程中,，醫(yī)患雙方均可據(jù)此提供證據(jù)。一方對病歷真實性,、完整性有異議，可由法院組織舉證,、質(zhì)證,、以及醫(yī)療鑒定。

（4）醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理,，任何人不得隨意涂改病歷,，嚴禁偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。如有遺失,、涂改、銷毀等行為,，或以其他不當(dāng)手段改變病歷內(nèi)容,，導(dǎo)致無法進行醫(yī)療鑒定或結(jié)論存疑，無法確立醫(yī)療行為和損害后果的因果關(guān)系的,，應(yīng)承擔(dān)不利的訴訟后果,。