一、基本案情

2008年3月14日,，原告因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊至被告處就診,。當(dāng)日進(jìn)行乳腺CT檢查：雙側(cè)乳腺腺體分布均勻，形態(tài)正常,，基本對稱,。左乳外下象限見一枚類卵圓形結(jié)節(jié)影，邊緣毛糙,，平掃CT值約44HU,，增強掃描CT值約93HU，延遲掃描進(jìn)一步強化,，CT值約110HU,，余腺體密度未見明顯異常,。皮膚及皮下脂肪清晰。乳頭乳暈區(qū)無異常。乳后間隙正常,。歡側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié),。診斷報告：左乳外下象限占位，考慮腫瘤性病變，纖維腺瘤可能,，惡變不排除。3月17日在被告處進(jìn)行B超檢查：雙乳房乳腺組織增厚,，內(nèi)部回聲紊亂,，局部乳腺導(dǎo)管擴張。左乳腺外側(cè)相當(dāng)于3點鐘處乳腺深層內(nèi)見實質(zhì)性低回聲區(qū)8×11×9mm,形態(tài)欠規(guī)則,，內(nèi)見強光點lmm,。 CDFI：未測及明顯彩色血流。超聲提示：雙乳腺小葉增生;左乳內(nèi)實質(zhì)占位,，MT不除外,。

2008年3月19日，原告因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2月余”至被告處住院治療,。據(jù)住院病案記載：入院時?？茩z查：胸廓對稱，雙乳對稱,，乳頭無改變,。表面皮膚無改變。左乳外側(cè)象限距乳頭約20mm處可捫及約1×2×2cm大小腫塊,，無壓痛,，邊界規(guī)則，表面光滑,，移動度可,，與皮膚無粘連;右乳未及明顯腫塊，雙側(cè)腋窩未及腫大淋巴結(jié),。入院后診斷：左乳腫塊一纖維瘤;慢性乳腺病,。3月20日原告在局麻下行左乳段葉切除術(shù)。術(shù)中“標(biāo)記手術(shù)切口,，取左乳外側(cè),，距乳頭2cm，放射樣切口約3cm,，逐層切開皮膚,、皮下組織，術(shù)中捫及腫塊位于乳腺組織深處,，大小約lcm×2cm×lcm腫塊,，質(zhì)中，與周組織邊界不清,，且周圍乳腺組織有彌漫增厚,，遂行左乳段葉切除術(shù),。冰凍病理檢查提示：左乳乳腺纖維腺病，部分導(dǎo)管上皮增生”,。術(shù)后予以抗感染治療,。病理診斷報告：(左側(cè))乳腺纖維腺病們部分導(dǎo)管擴張、潴留,，部分區(qū)小葉增生,。經(jīng)治療后原告于同年3月22日出院。

2009年1月5日,，原告在被告處再行B超檢查：雙乳房乳腺組織增厚,，內(nèi)部回聲紊亂,，乳腺導(dǎo)管擴張,。左乳腺處側(cè)相關(guān)于3點鐘處見低回聲17×41×35mm，邊界清,，內(nèi)見彩色血流,，外形不規(guī)則，內(nèi)見光點1mm多枚,。其內(nèi)側(cè)另見低回聲5×6×6mm,。超聲提示：雙乳腺小葉增生，左乳外側(cè)低回聲占位,，性質(zhì)待定,，請結(jié)合臨床。

2009年1月9日,，原告至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院住院治療,。據(jù)出院小結(jié)記錄：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊一年，增大三月,。查體：左乳外上方象限外側(cè)相當(dāng)于3點手術(shù)疤痕下可捫及約3×4cm大小腫塊,，質(zhì)硬，表面欠光滑,，邊緣不規(guī)則,，壓痛(一)，活動度差,，皮膚粘連(±),，左腋下可捫及直徑1.5cm腫大淋巴結(jié)，活動度較差,，有壓痛,，質(zhì)地硬，右腋下及雙鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大,。同日B超檢查：左乳實質(zhì)性占位,，符合癌聲像圖表現(xiàn),，左腋下淋巴結(jié)腫大(多發(fā))，考慮癌變可能性大,，雙乳腺小葉增生,，目前肝、膽,、胰,、脾、腎,、子宮,、卵巢未見明顯異常。入院后診斷：左乳癌,。同年1月13日在全麻下行左乳腺癌改良根治術(shù),。術(shù)中“見腫瘤位于左乳外上象限，相當(dāng)于2-4點處,，大小約4.0×4.0×5.5cm,，腫塊質(zhì)硬、邊界欠清”,。冰凍切片病理報告提示：左乳浸潤性乳腺癌,。術(shù)后予以抗感染、支持治療等,。術(shù)后病理診斷：(1)(左乳)浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級,，大小3×3×3cm，淋巴管內(nèi)見癌栓形成;(2)乳頭及殘腔基底未見腫瘤組織;(3)腋窩淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移(17/25),。酶標(biāo)：CK (+),、ER (—)、PR (±),、P53(-),、C-erbB-2(+)、E-cardherin (±),、P63(-),、CK5/6(-)、Ki67指數(shù)0.65,?？傇翰±頃\提示：(左乳)浸潤性導(dǎo)管癌，厘級部分區(qū)域呈浸潤性微小乳頭狀癌形態(tài),，脈管內(nèi)內(nèi)癌栓,，乳頭及標(biāo)本基底未見癌累及，腋下淋巴結(jié)(18/27)見癌轉(zhuǎn)移,。免疫組織(65236)示癌細(xì)胞：ER ++,，PR ++,，neu +++，Mammoglobin +,，GCDFP15-,。術(shù)后予以化療及靶向治療。經(jīng)治療后原告于2009年2月16日出院,。出院診斷：左乳浸潤性導(dǎo)管癌(P-T2N2M0-Ⅲa期),。

之后，原告為醫(yī)治上述疾病至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院,、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,、上海群力中醫(yī)門診部等處繼續(xù)治療，期間產(chǎn)生醫(yī)療,、交通等費用,。

2009年9月8日，經(jīng)上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局委托,，上海市醫(yī)學(xué)會對于上述被告的醫(yī)療行為進(jìn)行鑒定,，分析意見為：(1)依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料,，醫(yī)方未能切除患xxx病灶,，僅為乳腺周轉(zhuǎn)組織，存在明顯的醫(yī)療過失,，其理由如下：①術(shù)前鉬靶顯示左乳有鈣化簇,，B超提示該區(qū)域低回聲占位，CT證示卵圓結(jié)節(jié),，惡變并不能除外;②術(shù)中捫及腫塊位于乳腺組織深處約1×2×1cm,，周圍呈彌漫性增厚，手術(shù)區(qū)應(yīng)包含鈣化區(qū)乳腺組織,，但切除物病理切片未見明顯結(jié)節(jié),，且未發(fā)現(xiàn)有鈣鹽沉著;③術(shù)后復(fù)查該腫塊仍在原手術(shù)切口下捫及到，第二次手術(shù)后病理可見縫線肉芽腫位于癌腫組織旁,，病灶內(nèi)有鈣鹽沉著,，由此確定第一次手術(shù)未能切到病灶。(2)患xxx病灶,，延誤治療時機有直接的因果關(guān)系,，同時與疾病本身亦有一定的關(guān)聯(lián)性。(3)若患者在第一次手術(shù)時作局部腫瘤根治術(shù),，有保留患側(cè)乳房的可能性,，現(xiàn)患者存在輕度功能障礙，生活能自理,。據(jù)此,，上海市醫(yī)學(xué)會作出鑒定結(jié)論：高某與上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)療爭議構(gòu)成醫(yī)療事故,，本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任,。

在本案審理過程中,，本院依法詢問了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院關(guān)于原告在該院的治療情況，同時詢問了赫塞汀,、拉帕替尼等進(jìn)口藥物的使用,、療效等情況，據(jù)該院醫(yī)學(xué)人員介紹,，該兩款藥物是治療癌癥的藥物,，現(xiàn)無替代品。

原告訴稱：原告因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊,，于2008年3月14日就診于被告處,，3月20日進(jìn)行手術(shù)，并于3月22日出院,。2008年底,，原告再次發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，即至被告處就診,，于2009年1月5日行B起檢查,，提示：左乳占位，性質(zhì)待定,。后原告就診于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院,，診斷為左乳癌;并于2009年1月13日行左乳改良根治手術(shù)治療，病理報告為：浸潤性導(dǎo)管癌,，腋下淋巴結(jié)(18/27)見癌轉(zhuǎn)移,。2009年9月8日，經(jīng)上海市醫(yī)學(xué)會鑒定,，被告行為屬于三級丁等醫(yī)療事故,，被告承擔(dān)主要責(zé)任。原告認(rèn)為,，由于被告的過錯,，延誤了最佳治療時機，導(dǎo)致腫瘤癌變,，成為晚期乳癌,，使原告喪失了保乳的手術(shù)機會，致使原告女性的重要器官缺失,，同時也縮短了原告的生存期,，極其嚴(yán)重的損害了原告的生命健康，也使原告及家屬的精神受到極大的摧殘,，現(xiàn)訴請要求被告賠償醫(yī)療費人民幣(以下幣種同)703246.57元,、誤工費71320元,、住院伙食補助費3500元、陪護(hù)費20789.78元,、殘疾生活補助費125952元,、交通費3000元、住宿費10500元,、營養(yǎng)費24000元,、精神損害撫慰金100000元，鑒定費3500元,、律師費25000元,，并保留因發(fā)生后續(xù)醫(yī)療費對被告提起訴訟的權(quán)利。

被告辯稱：對于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論無異議,，對于原告的各項損失應(yīng)依法認(rèn)定并愿意承擔(dān)70%的賠償責(zé)任,，其中醫(yī)療費中原告使用的赫賽汀、拉帕替尼等非醫(yī)保范圍基本用藥不予認(rèn)可,，誤工費原告未提供證據(jù)證明不予認(rèn)可,，住院伙食補助費無異議，陪護(hù)費可按30~40元每天予以認(rèn)定,，殘疾賠償金應(yīng)按2008年的標(biāo)準(zhǔn)計算為116388元,，交通費酌情認(rèn)可1000元， 住宿費原告未舉證證明不予認(rèn)可,，營養(yǎng)費非屬醫(yī)療事故處理條例中的賠償項目,，不予認(rèn)可,，精神損害撫慰金認(rèn)可5000元,，鑒定費無異議，律師代理費認(rèn)可3000元,。

二,、爭議焦點

原告治療疾病過程中因使用赫塞汀、拉帕替尼等進(jìn)口藥物而產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,，是否應(yīng)當(dāng)獲得支持,。

三、法律分析

針對上述爭議焦點及雙方當(dāng)事人的訴辯意見,，法院審理后認(rèn)為：關(guān)于被告陳述的第1條理由,，并無法律明確規(guī)定“基本醫(yī)療費用”系指國家基本藥物目錄內(nèi)的藥物，盡管實踐中一般作此認(rèn)定,，但并非不可突破,，重點還是在于所用藥物是否合理及必要。第2條理由中的合理用藥原則的確符合侵權(quán)責(zé)任的法律精神,，但不能單純以所使用藥物的價格來確認(rèn)用藥是否合理,，是否對癥用藥才是關(guān)鍵,。第3條理由不屬于法院的處理范疇，建立良好的醫(yī)療保障體系是相關(guān)部門的職責(zé),，法院的職責(zé)是通過判決引導(dǎo)案件當(dāng)事人合理合法的處理醫(yī)患糾紛,。且隨著之后《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》乃至《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，在相關(guān)法條中再難尋覓“基本醫(yī)療費用”的字眼,，可見法律的進(jìn)步及對于公民個體權(quán)利的保護(hù)與關(guān)懷,，法院在適用法律時也應(yīng)充分體現(xiàn)法律對于公民生命權(quán)、健康權(quán)的保護(hù),。

因此,，我們認(rèn)為，處理上述爭議焦點,，應(yīng)當(dāng)分三個層面：首先,，法院應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)患者的合法權(quán)利，即對于患者因本次醫(yī)療事故造成的損害而至其他醫(yī)院繼續(xù)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費等經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)當(dāng)予以支持,。其次,，以對癥用藥為原則，結(jié)合患者的病情及藥物的療效綜合考慮,，從而認(rèn)定患者繼續(xù)治療所使用的藥物,、治療手段是否合理及必要。本案中,，法官為認(rèn)定赫賽汀,、拉帕替尼兩款進(jìn)口藥物使用及療程的合理性、必要性,，專門至醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證,，核對了每次使用進(jìn)口藥物的醫(yī)囑乃至注射記錄，又走訪了上海醫(yī)學(xué)界治療乳腺癌的專家,，確認(rèn)患者使用上述藥物確系為了治療乳腺癌取得更好的療效所用,。最后，在確認(rèn)發(fā)生上述進(jìn)口藥物等后續(xù)治療費用后,，要綜合考慮上述進(jìn)口藥物的實際療效,。本案中，令人遺憾的是患方在使用了上述進(jìn)口藥物,，病情雖有暫時的好轉(zhuǎn),，但最終癌細(xì)胞還是擴散至臟器及骨骼之中，故法官在判決中明確告知患xxx病情的發(fā)展,、相關(guān)藥物的療效以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等情況,，決定今后的醫(yī)治方案，若在上述藥物使用后已經(jīng)證實療效不佳的情況仍繼續(xù)使用，則應(yīng)自行負(fù)擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用,。該告知實際上是對院方權(quán)利的保障,，即患方若再使用上述藥物，法院將不再支持,。

綜上所述,，法院對于患方使用赫賽汀、拉帕替尼兩款進(jìn)口用藥確認(rèn)為患者為治療乳腺癌而合理使用,，予以全部支持,，未采納院方的辯論意見，充分體現(xiàn)出法律對于公民健康權(quán),、生命權(quán)的保護(hù);另一方面,，法院明確經(jīng)治療后確認(rèn)未能達(dá)到較好療效的情況下，患方不應(yīng)再使用上述進(jìn)口藥物,，避免了院方陷入更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之中,，較好的平衡了雙方的權(quán)利義務(wù)。本案判決后,，雙方均未上訴,，院方自覺將判決確認(rèn)的賠償款項付至法院，本案順利案結(jié)事了,，且取得了較好的法律效果及社會效果,。

四、判決結(jié)果

上海市閔行區(qū)人民法院認(rèn)為,，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,，因過失造成患者人身損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任,。本案中,，被告的診療行為發(fā)生在2008年至2009年間，應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理條例》確認(rèn)賠償金額,。根據(jù)鑒定結(jié)論,，本病例被告承擔(dān)主要責(zé)任，本院根據(jù)本案的具體情況及鑒定結(jié)論確認(rèn)被告對于原告的各項損失應(yīng)承擔(dān)70%的賠償責(zé)任,。對于醫(yī)療費，因被告的明顯醫(yī)療過失致原告身體健康嚴(yán)重受損,，原告為自己的生命健康而繼續(xù)治療并使用較為昂貴的藥物無可厚非,，相關(guān)赫塞汀、拉帕替尼等藥物經(jīng)本院詢問相關(guān)醫(yī)學(xué)人員證實在國內(nèi)尚無替代品,，且相類藥物的使用有醫(yī)院的醫(yī)囑相佐證,，故本院認(rèn)為這些藥物的使用尚屬合理，應(yīng)予以確認(rèn)。在原告提供的醫(yī)療費單據(jù)中,，赫塞汀僅15支有發(fā)票為證,，拉帕替尼5支有發(fā)票為證，另一張“文華大藥房”的發(fā)票難以確認(rèn)為購買拉帕替尼所用,，故不予認(rèn)定;其他醫(yī)療費單據(jù)本院均予以確認(rèn),。綜上，原告的醫(yī)療費損失本院核定為615250.45元,。需要指出的是,，原告應(yīng)綜合考慮到自身病情的發(fā)展、相關(guān)藥物的療效以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等情況,，決定今后的醫(yī)治方案,，若在上述藥物已經(jīng)證實療效不佳的情況下仍繼續(xù)使用，則應(yīng)自行負(fù)擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用,。本院根據(jù)原告無固定工作,、原告的醫(yī)療情況等因素，酌情確認(rèn)其誤工時間為6個月,，誤工費標(biāo)準(zhǔn)可參照本市2009年度職工平均工資,，確認(rèn)為19751元。住院伙食補助費,，根據(jù)原告住院天數(shù)確認(rèn)為3500元,。陪護(hù)費，根據(jù)原告住院天數(shù)并按40元每天計算,，確認(rèn)為7000元,。殘疾生活補助費，根據(jù)鑒定結(jié)論確認(rèn)為116388元,。交通費,，根據(jù)原告治療情況酌定為1500元。 住宿費,，因原告未提供證據(jù),，不予確認(rèn)。因非屬醫(yī)療事故處理條例的賠償范圍,，營養(yǎng)費,，不予確認(rèn)。精神損害撫慰金,，結(jié)合原告的病情,、被告的過錯，酌定為10000元,。鑒定費,，根據(jù)原告提供的發(fā)票確認(rèn)為3500元。律師代理費，根據(jù)本案的實際情況確認(rèn)為8000元,。綜上所述,，原告各項經(jīng)濟(jì)損失共計784889.45元，按照本院確認(rèn)的責(zé)任比例,，被告應(yīng)賠償原告549422.62元,。據(jù)此，依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條,、第一百零六條第二款,、第一百一十九條之規(guī)定，判決如下：

被告上海市第五人民醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告高某549422.62元,。

一審宣判后,，雙方當(dāng)事人均未上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力,。

五,、法律依據(jù)

《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條第二款,、第一百一十九條,。