• 【發(fā)布單位】81508
• 【發(fā)布文號(hào)】青島市人民政府令第40號(hào)
• 【發(fā)布日期】1995-08-03
• 【生效日期】1996-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

青島市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

 青島市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
 
（1995年8月3日青島市人民政府令第40號(hào)發(fā)布）
 第一章 總 則





 第一條 為保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療,，建立與社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保障制度,，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本辦法。



 第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的國有企業(yè),、縣以上集體企業(yè),、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)等各類單一或混合型經(jīng)濟(jì)所有制企業(yè)職工（指企業(yè)所有從業(yè)人員,，下同）和離退休人員,。



 第三條 企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

 （一）醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任由國家,、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)；

 （二）醫(yī)療保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),；

 （三）醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行企業(yè)管理與社會(huì)管理相結(jié)合,；

 （四）保障基本醫(yī)療，正確引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi),，鼓勵(lì)節(jié)約,，克服浪費(fèi)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)患雙方的約束機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的良性循環(huán),。




 第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集





 第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金、單位醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金,、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶金（以下分別稱社會(huì)統(tǒng)籌金,、單位調(diào)劑金、個(gè)人帳戶金）三部分組成,，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納,。單位調(diào)劑金和個(gè)人帳戶金由企業(yè)管理。



 第五條 企業(yè)按在職職工上年度工資總額的10％提取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，從福利費(fèi)中列支,；離退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按實(shí)際使用額在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支；職工個(gè)人在增加工資的基礎(chǔ)上,，按本人上年度工資總額1％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（離退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）,。上述費(fèi)用按下列比例分別劃入社會(huì)統(tǒng)籌金、個(gè)人帳戶金和單位調(diào)劑金：

 （一）社會(huì)統(tǒng)籌金,。在職職工和離退休人員由企業(yè)分別按上年度本企業(yè)工資總額的3％和離退休費(fèi)用的8％計(jì)提,，于每季度第一個(gè)月10日前向所在區(qū)（市）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納。

 （二）個(gè)人帳戶金,。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)代扣,，全部記入個(gè)人帳戶；企業(yè)提取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別按下列基數(shù)和比例記入個(gè)人帳戶,；

 1．45周歲以下的職工,，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的3％計(jì)提；

 2．45周歲及其以上的職工,，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的5％計(jì)提,；

 3．退休人員，每人每年按上年度本企業(yè)人均退休費(fèi)用的8％計(jì)提,。

 （三）單位調(diào)劑金,。在職職工的單位調(diào)劑金為扣除社會(huì)統(tǒng)籌金和個(gè)人帳戶金后的余額部分；離退休人員的單位調(diào)劑金由企業(yè)據(jù)實(shí)列支,。



 第六條 企業(yè)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定預(yù)繳半個(gè)月的社會(huì)統(tǒng)籌金,，作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)籌的周轉(zhuǎn)金,。



 第七條 企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。



 第八條 社會(huì)統(tǒng)籌金支付發(fā)生困難時(shí),，財(cái)政予以支持。




 第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇





 第九條 職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi),，先從個(gè)人帳戶中支付,；超過個(gè)人帳戶額度的部分,，從單位調(diào)劑金中支付,。從單位調(diào)劑金中支付的醫(yī)療費(fèi)，在職職工和退休人員本人需按下列比例負(fù)擔(dān)：

 （一）門診醫(yī)療費(fèi)：在本單位醫(yī)院（保健站）或經(jīng)本企業(yè)同意到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的,，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％,；到其他社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括私營醫(yī)院、個(gè)體醫(yī)療所）就醫(yī)的,，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％,。

 （二）住院醫(yī)療費(fèi)：在本企業(yè)醫(yī)院（保健站）或經(jīng)本企業(yè)同意到定點(diǎn)醫(yī)院住院的，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％,；經(jīng)本單位批準(zhǔn)到其它社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％；在非本企業(yè)醫(yī)院住院的,，個(gè)人還要負(fù)擔(dān)10％的床位費(fèi),。

 （三）上述醫(yī)療費(fèi)中的高新儀器檢查治療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)30％,。



 第十條 職工和離退休人員患病或非因工負(fù)傷,；屬下列疾病之一，并在季度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過3000元以上的部分,，按本辦法第十二條規(guī)定由社會(huì)統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān)：

 （一）惡性腫瘤手術(shù)治療,、放療、化療的,；

 （二）各種急性器官功能衰竭,；

 （三）慢性腎功能衰竭，進(jìn)行透析療法的,；

 （四）消化道大出血,；

 （五）大手術(shù)治療范圍內(nèi)的病種；

 （六）甲類傳染??；

 （七）嚴(yán)重的精神分裂癥；

 （八）重癥肝炎,；

 （九）肺心病急性期,；

 （十）腦溢血,、腦梗塞急性期；

 （十一）急性脊髓炎,；

 （十二）肝硬化有嚴(yán)重并發(fā)癥的,；

 （十三）嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒；

 （十四）急性心肌梗塞,；

 （十五）其他疑難病癥,。



 第十一條 下列各項(xiàng)費(fèi)用不列入社會(huì)統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān)范圍：

 （一）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)；

 （二）不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)報(bào)銷的自費(fèi)藥品,、異型包裝的藥品以及未批準(zhǔn)的外購藥品,；

 （三）掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi),、特護(hù)費(fèi),、新生嬰兒費(fèi)（保溫箱）、住院電器費(fèi),；

 （四）就醫(yī)路費(fèi),、急救車費(fèi)、會(huì)診費(fèi)（交通費(fèi)）,；

 （五）醫(yī)療咨詢費(fèi),、特約上門服務(wù)費(fèi)、代請(qǐng)專家診治費(fèi),、氣功診療費(fèi),、食療費(fèi)、體療費(fèi)等,；

 （六）各種整容,、美容、矯形,、健美手術(shù)的治療及藥品等費(fèi)用,；

 （七）未經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)組織的各種體格檢查、各類保健,、預(yù)防服藥等費(fèi)用,；

 （八）器官移植源所需費(fèi)用。



 第十二條 用社會(huì)統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)采取分檔計(jì)算累加支付的辦法撥付：超過3000元至5000元的部分撥付90％,，超過5000元至10000元的部分撥付85％,，剩余部分由企業(yè)和個(gè)人各負(fù)擔(dān)50％；超過10000元的部分撥付80％,，剩余部分企業(yè)負(fù)擔(dān)90％,，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％。職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)年度內(nèi)超過本人上年度工資收入30％的，超過部分由企業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)部門各負(fù)擔(dān)50％,。



 第十三條 老紅軍,、離休人員、二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人的醫(yī)療費(fèi)除應(yīng)當(dāng)用社會(huì)統(tǒng)籌金支付的部分外,，其余部分從單位調(diào)劑金全額報(bào)銷,。

 職工患國家規(guī)定的甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)先從個(gè)人帳戶金列支,，個(gè)人帳戶金不足的分別由單位調(diào)劑金和社會(huì)統(tǒng)籌金按比例全額報(bào)銷,。

 市級(jí)以上勞動(dòng)模范、先進(jìn)工作者和部隊(duì)軍以上單位授予戰(zhàn)斗英雄稱號(hào),，并仍保持榮譽(yù)的,，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)按職工及退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。



 第十四條 職工和離退休人員初次在社會(huì)統(tǒng)籌金中報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的,，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提供該職工的病歷,、醫(yī)療費(fèi)支出臺(tái)帳和全部醫(yī)療費(fèi)單據(jù)及住院費(fèi)用清單,，并填報(bào)醫(yī)療費(fèi)用撥付審批表,，于次月15日前到企業(yè)所在地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算；兩次以上的結(jié)算,，須提供病歷和新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)及住院費(fèi)用清單,。



 第十五條 職工和離退休人員住院治療需預(yù)付押金的，由本人墊付,；本人墊付有困難的,，企業(yè)應(yīng)當(dāng)給予解決。




 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理





 第十六條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的個(gè)人帳戶金和單位調(diào)劑金,，由企業(yè)統(tǒng)一管理,、分別使用。市南,、市北,、四方、李滄四區(qū)（以下稱市內(nèi)四區(qū)）的社會(huì)統(tǒng)籌金由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理,，其他區(qū)（市）的社會(huì)統(tǒng)籌金由所在區(qū)（市）的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理,。



 第十七條 個(gè)人帳戶金的所有權(quán)歸個(gè)人，個(gè)人帳戶金年終有節(jié)余的,，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,。職工變換工作單位或失業(yè)時(shí)，個(gè)人帳戶金應(yīng)隨之轉(zhuǎn)移,；無法轉(zhuǎn)移的或職工和退休人員出國定居或死亡的,，應(yīng)當(dāng)將個(gè)人帳戶金的余額退給本人或其親屬。



 第十八條 市內(nèi)四區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每季度最后一個(gè)月25日前將當(dāng)季收支兌除結(jié)余的社會(huì)統(tǒng)籌金上繳市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，其他區(qū)（市）自行管理,。



 第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按社會(huì)統(tǒng)籌金征繳數(shù)額的2％提取管理費(fèi),，市內(nèi)四區(qū)由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提取和管理，其他區(qū)（市）自行提取和管理,。

 醫(yī)療保險(xiǎn)基金及按規(guī)定提取的管理費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi),。



 第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和管理，應(yīng)當(dāng)接受財(cái)政,、審計(jì)等部門和工會(huì)的監(jiān)督,。




 第五章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督





 第二十一條 青島市勞動(dòng)行政主管部門是全市企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門。

 市和各區(qū)（市）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),，具體負(fù)責(zé)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)工作,。



 第二十二條 企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立健全職工醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，確定專人負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理,，做好本企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)工作并接受勞動(dòng)行政主管部門和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,。



 第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)企業(yè)和職工的分布狀況，確定部分醫(yī)院作為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院,，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度,。

 除社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療外，企業(yè)可以自行確定醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院,。



 第二十四條 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和企業(yè)應(yīng)當(dāng)與各定點(diǎn)醫(yī)院簽定有關(guān)醫(yī)療服務(wù)范圍,、項(xiàng)目、收費(fèi)結(jié)算方式等內(nèi)容的合同,，明確各方的權(quán)利和義務(wù),。定點(diǎn)醫(yī)院超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，職工,、企業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可不支付醫(yī)療費(fèi)。



 第二十五條 衛(wèi)生,、勞動(dòng),、物價(jià)等有關(guān)行政主管部門和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和銷售藥品的單位進(jìn)行資格認(rèn)定,，制定醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范,、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品報(bào)銷目錄和檢查,、治療的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),，并定期修訂。



 第二十六條 各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育,，抵制和糾正醫(yī)療工作中的各種不正之風(fēng),，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，合理檢查治療和用藥,、降低醫(yī)療費(fèi)用,。



 第二十七條 各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療的職工和離退休人員門診治療應(yīng)當(dāng)開雙處方，住院治療結(jié)算時(shí)應(yīng)當(dāng)附醫(yī)藥費(fèi),、治療費(fèi),、床位費(fèi)、高新儀器檢查治療費(fèi)等明細(xì)清單,，否則職工,、企業(yè)或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以拒付。



 第二十八條 職工和離退休人員應(yīng)當(dāng)憑《企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)院治療,；如確需轉(zhuǎn)院治療的,，應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，經(jīng)所在企業(yè)同意,。




 第六章 罰 則





 第二十九條 企業(yè)拒繳,、無故拖欠或少繳社會(huì)統(tǒng)籌金的，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令限期補(bǔ)繳,，并按日加收欠繳額2‰的滯納金,，并暫緩其在統(tǒng)籌金中報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌金,。



 第三十條 定點(diǎn)醫(yī)院違反醫(yī)療規(guī)定和醫(yī)療合同,，除按醫(yī)療合同的規(guī)定處理外,，情節(jié)嚴(yán)重的,，取消其定點(diǎn)醫(yī)院資格；對(duì)直接責(zé)任人由有關(guān)部門給予相應(yīng)行政處分,。



 第三十一條 企業(yè)無故不按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的,，由勞動(dòng)行政主管部門責(zé)令其糾正。

 企業(yè)和職工弄虛作假,、虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的,，由勞動(dòng)行政主管部門給予批評(píng)教育、追回冒領(lǐng)的醫(yī)療費(fèi),，并按冒領(lǐng)金額的2倍處以罰款,。



 第三十二條 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拖期支付、少付,、漏付醫(yī)療費(fèi)的,，由勞動(dòng)行政主管部門責(zé)令其糾正。其工作人員徇私舞弊,、濫用職權(quán),、玩忽職守造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由有關(guān)部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,。




 第七章 附 則



 第三十三條 本辦法所稱工資總額按國家《關(guān)于工資總額組成規(guī)定》執(zhí)行；私營企業(yè),、外商投資企業(yè)按從業(yè)人員實(shí)得工資計(jì)算,；無法確定工資總額的，按社會(huì)平均工資確定,。



 第三十四條 企業(yè)職工因工傷,、職業(yè)病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的規(guī)定處理。



 第三十五條 本辦法具體執(zhí)行中的問題,，由青島市勞動(dòng)行政主管部門負(fù)責(zé)解釋,。



 第三十六條 本辦法自1995年10月1日起在四方區(qū)、平度市,、膠州市試行,；自1996年1月1日起在全市施行。