• 【發(fā)布單位】81023
• 【發(fā)布文號(hào)】--
• 【發(fā)布日期】1997-04-02
• 【生效日期】1997-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法

 鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
 
（1997年4月2日鎮(zhèn)江市人民政府辦公室）
 根據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（鎮(zhèn)政發(fā)〔1994〕326號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步深化職工醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（鎮(zhèn)辦發(fā)〔1997〕24號(hào)）,，制訂本辦法,。



 一、結(jié)算原則

 堅(jiān)持“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療的原則，深化醫(yī)院內(nèi)部改革,，建立自我管理,、自我約束的良性運(yùn)行機(jī)制，合理,、有效地利用衛(wèi)生資源,，提高醫(yī)院綜合效益,，促進(jìn)醫(yī)療健康、有序發(fā)展,，確保職工醫(yī)療保障制度改革順利進(jìn)行,。



 二、結(jié)算辦法

 實(shí)行“總量控制,、定額結(jié)算,、質(zhì)理管理、定期考核”的辦法

 總量控制

 1．對(duì)年度內(nèi)參保職工醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總量控制,。即將當(dāng)年所籌集的醫(yī)?；穑鄢L(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金,、企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用,、外地就診醫(yī)療費(fèi)用和有關(guān)其他經(jīng)費(fèi)外，全部作為各定點(diǎn)醫(yī)院的本年度醫(yī)療費(fèi)控制使用,。

 2．對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)院就診的參保病人伯業(yè)務(wù)工作量（含門(mén)診,、住院）進(jìn)行年度控制。即以上年度的實(shí)際工作量為基數(shù),，扣除不規(guī)范醫(yī)療行為而增加的工作量,，加上自然增長(zhǎng)的工作量，作為當(dāng)年控制目標(biāo),。

 3．醫(yī)療費(fèi)用總量控制指標(biāo)和工作量控制目標(biāo),，均在年初一次性分四個(gè)季度下達(dá)給各定點(diǎn)醫(yī)院。凡醫(yī)院機(jī)構(gòu)收取參保職工的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)總量控制指標(biāo)部分,，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付,。

 定額結(jié)算

 在實(shí)行總量控制的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用仍然實(shí)行“定額結(jié)算”辦法,。全年工作總量超過(guò)年度控制目標(biāo)數(shù),，按年度控制目標(biāo)數(shù)結(jié)算；工作總量不足年度控制目標(biāo)數(shù),，按實(shí)際發(fā)生數(shù)結(jié)算,。

 質(zhì)理管理

 定點(diǎn)醫(yī)療堅(jiān)持“因病施治，合理檢查,，合理用藥”的原則,，嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為的若干的規(guī)定》和質(zhì)量管理等有關(guān)制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理,，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

 定期考核

 市衛(wèi)生局按照《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)改的有關(guān)政策規(guī)定,，每季度考評(píng)小組對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含企事業(yè)單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）考核一次,，考核結(jié)果直接與醫(yī)療總費(fèi)用的5％部分掛鉤,。綜合得分大于85分的，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)全部支付,；未達(dá)到85分的,，則全部扣減。市衛(wèi)生局還要組織“巡回檢查組”,，負(fù)責(zé)日常檢查考評(píng)工作,。日常考評(píng)情況占每季度綜合考評(píng)得分的40％,。



 三,、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

 1．1997年參保職工住院和門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，仍按1996年門(mén)診,、住院病人定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。今后每年醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定，均以上年定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù),，綜合考慮當(dāng)年可籌醫(yī)?；鸬纫蛩兀y(tǒng)一測(cè)算制定,。

 2．離休人員患病就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按照前3年實(shí)際發(fā)生數(shù)的平均值單獨(dú)結(jié)算，超過(guò)部分由原渠道解決,。

 3．對(duì)不同級(jí)別和類(lèi)別的醫(yī)院制定不同的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),，并適當(dāng)拉開(kāi)檔次。

 4．中參保單位和職工個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用,，全部歸定點(diǎn)醫(yī)院所得,。



 四、結(jié)算程序

 1．醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院在年初簽訂當(dāng)年的年度結(jié)算合同,，并按合同履行雙方責(zé)任和義務(wù),。

 2．根據(jù)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的門(mén)、爭(zhēng)診總?cè)舜渭俺鲈嚎側(cè)舜螖?shù),，在總量控制指標(biāo)內(nèi)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，超過(guò)總量控制指標(biāo)的部分醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付,，低于總量控制指標(biāo)的按實(shí)結(jié)算,。

 3．醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在每個(gè)月月底前按定點(diǎn)醫(yī)院打卡實(shí)際發(fā)生數(shù)支付上個(gè)月醫(yī)療費(fèi)用；每季度按總量控制和定額結(jié)算指標(biāo)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算,，于下季度第一個(gè)月的月底前支付上季度應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95％,，其余5％部分按醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果支付,。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用,，如不能按時(shí)支付,，按日加罰2％。滯納金,。

 4．醫(yī)院實(shí)際收費(fèi)超過(guò)本辦法規(guī)定的控制指標(biāo),，應(yīng)按季在下季度第一個(gè)月的月底前將上季度超收部分如數(shù)退繳醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，若不能按時(shí)退繳,，按日加罰2‰滯納金,。

 5．因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所發(fā)生的大范圍急、危,、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用,，由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金解決，不足部分由市政府調(diào)劑解決,。



 五,、其他

 本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)應(yīng)用解釋。

 本辦法自1997年1月1日起施行,，（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔1994〕85號(hào)）文件中原《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算暫行辦法》同時(shí)廢止,。