上海市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

 上海市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
 
（1998年10月6日上海市人民政府批準(zhǔn)）

 第一條 （目的和依據(jù)）

 為了保障企業(yè)退休人員的門診急診基本醫(yī)療需求,，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法,。



 第二條 （適用范圍）

 本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其退休人員,。

 本辦法所稱的退休人員，是指在前款規(guī)定的企業(yè)中,，按國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定已辦理退休手續(xù)并由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金的人員,。



 第三條 （門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)的原則）

 退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)遵循社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì),、保障基本醫(yī)療需求,、方便就醫(yī)和避免浪費(fèi)的原則。



 第四條 （醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍）

 退休人員在《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工門診急診部分項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的項(xiàng)目之外,，因門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法第五條第一款規(guī)定的比例支付。



 第五條 （醫(yī)療費(fèi)用的支付和分擔(dān)）

 退休人員每次門診急診就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍,、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50％,。其余部分根據(jù)退休人員就醫(yī)的一級(jí)、二級(jí)或者三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別,，按照不同的比例,，由企業(yè)和退休人員合理分擔(dān)；具體分擔(dān)比例由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定,。

 按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由企業(yè)承擔(dān)的退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用,，企業(yè)不得無(wú)故拖欠。



 第六條 （特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付）

 對(duì)退休人員在門診急診就醫(yī)時(shí)采用費(fèi)用較高的檢查,、治療方法或者使用昂貴的進(jìn)口材料,、藥品的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局可以制訂相應(yīng)的支付辦法,。



 第七條 （就醫(yī)）

 退休人員需門診急診治療的,，可以由所在企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍,，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行規(guī)定,。

 居住在外省市的本市退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業(yè)選擇的當(dāng)?shù)貒?guó)有或者集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。

 退休人員需急診治療的,，也可以就近在本條第一款和第二款規(guī)定之外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。



 第八條 （就醫(yī)憑證）

 退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診治療時(shí),，應(yīng)當(dāng)出具門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有關(guān)身份證件,，約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗(yàn)。

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)憑證有偽造,、冒用或者涂改的,，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)告區(qū),、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和有關(guān)企業(yè),。



 第九條 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)準(zhǔn)則）

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目以及有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，根據(jù)就醫(yī)退休人員的病情,，合理治療,、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi),。



 第十條 （醫(yī)療檔案的管理）

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定,，保管退休人員門診急診的醫(yī)療檔案，提供符合醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算要求的相應(yīng)資料,。



 第十一條 （記帳）

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)退休人員門診急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳,。



 第十二條 （結(jié)算審核）

 約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室申請(qǐng)結(jié)算,。

 退休人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī),，或者在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局另行制訂,。



 第十三條 （其他退休人員門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)）

 市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門確定的其他退休人員的門診急診醫(yī)療保險(xiǎn),，參照本辦法執(zhí)行。



 第十四條 （其他事項(xiàng)）

 本辦法未涉及的其他管理事項(xiàng),，按照《上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 第十五條 （應(yīng)用解釋部門）

 本辦法的具體應(yīng)用問題，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋,。



 第十六條 （實(shí)施日期）

 本辦法自1998年11月1日起施行,。

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