• 【發(fā)布單位】81108
• 【發(fā)布文號(hào)】寧波市人民政府令第81號(hào)
• 【發(fā)布日期】2000-06-30
• 【生效日期】2001-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

寧波市人民政府令

寧波市人民政府令
 
（第81號(hào)）
 《寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》已經(jīng)2000年6月22日市人民政府第15次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布,，自2001年1月1日起施行,。



 市長(zhǎng) 張蔚文

 二000年六月三十日

 寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定




 第一章 總則





 第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本規(guī)定,。



 第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國(guó)有企業(yè),、城鎮(zhèn)集體企業(yè),、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）,、國(guó)家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位及其職工,。

 在甬的省部屬、軍隊(duì)屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)及其職工,，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

 城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),。



 第三條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則：

 （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),；

 （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理,；

 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān),；

 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。



 第四條 市和縣（市）,、區(qū)勞動(dòng)行政部門(mén)主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。勞動(dòng)行政部門(mén)下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

 衛(wèi)生,、財(cái)政,、稅務(wù)、物價(jià),、藥品監(jiān)督等部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作,。



 第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施,。

 市本級(jí)（含寧波經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū),、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū),、大榭開(kāi)發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位,，對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實(shí)行統(tǒng)一管理。

 各縣（市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,，各自實(shí)行統(tǒng)籌,。




 第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理





 第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費(fèi)基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

 （一）企業(yè)按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個(gè)人繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶）,。

 （二）國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱(chēng)國(guó)家機(jī)關(guān)）按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金,，其余部分按規(guī)定納入個(gè)人帳戶,。國(guó)家機(jī)關(guān)在職職工個(gè)人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由國(guó)家機(jī)關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳,。

 （三）其他事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱(chēng)其他用人單位）及其在職職工,，由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)各用人單位的實(shí)際情況審核確定繳費(fèi)辦法：對(duì)應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費(fèi)的,，適用本條第（一）項(xiàng)；對(duì)應(yīng)當(dāng)參照國(guó)家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的,，適用本條第（二）項(xiàng),。

 職工上年月平均工資高于全市上年職工社會(huì)月平均工資300％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的300％確定其繳費(fèi)基數(shù),；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會(huì)月平均工資60％的,，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％確定其繳費(fèi)基數(shù)。



 第七條 轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人,、外省市調(diào)入本市,、新參加工作和重新就業(yè)等各類(lèi)新增人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實(shí)申報(bào),；無(wú)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的,，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。

 在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％作為基數(shù)繳納,，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè),、財(cái)政、失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一,；由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工,，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè),、財(cái)政,、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

 職工與用人單位解除勞動(dòng)合同后自謀職業(yè)的,，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可由個(gè)人繳費(fèi)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險(xiǎn),。



 第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采用預(yù)繳辦法,，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受,。

 用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起,，其職工不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后,，方可重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù),。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù),。

 用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi),，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù),。



 第十條 用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重點(diǎn)疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理,。



 第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支,；國(guó)家機(jī)關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在社會(huì)保障費(fèi)中列支。



 第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金由各級(jí)地方稅務(wù)部門(mén)按月征收,，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門(mén)另行制定,。用人單位應(yīng)及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的,，從次月1日起,，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金,，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免,，不計(jì)征稅費(fèi),。



 第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會(huì)保障基金管理辦法進(jìn)行管理。



 第十四條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì),，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督,。

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家組成,，其辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在勞動(dòng)行政部門(mén),。



 第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息,；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶的沉淀資金,，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息,，并不低于該檔次利率水平。



 第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù),，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的視同繳費(fèi)年限）不足15年的,，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 第十七條 企業(yè)改制,、破產(chǎn)、歇業(yè),，其主體不再存在的,，應(yīng)按全市上年職工社會(huì)月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費(fèi)。




 第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶





 第十八條 參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶,，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,，分別用于劃入個(gè)人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。

 個(gè)人帳戶主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分,，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院,、特殊病種門(mén)診和家庭病床醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行,，單獨(dú)核算,，不得相互擠占。



 第十九條 企業(yè)參保人員個(gè)人帳戶由各用人單位建立和管理,，逐步過(guò)渡到由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理,。

 國(guó)家機(jī)關(guān)參保人員個(gè)人帳戶由市,、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級(jí)建立和管理，具體管理辦法另行制定,。

 其他用人單位,，參照企業(yè)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第一款,；參照國(guó)家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的,，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第二款。



 第二十條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有,，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi),，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。




 第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇





 第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支,、收支平衡的原則確定,。

 用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從次月起開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，可以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購(gòu)藥，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,。



 第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等,，由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定,。



 第二十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自行承擔(dān),。

 參保人員每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由個(gè)人自行承擔(dān),；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用,，由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按一定比例分擔(dān)。

 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立：一級(jí)醫(yī)院,，800元,；二級(jí)醫(yī)院，1200元,；三級(jí)醫(yī)院,，1600元。



 第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用,，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）累計(jì)在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以下（含2倍）的部分,，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付,；在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分,，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％）,，其余由統(tǒng)籌基金支付。

 惡性腫瘤,、重癥尿毒癥,、組織器官移植等特殊病種的部分門(mén)診項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)1600元,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％,，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門(mén)診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定,。

 參保人員因癱瘓,、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍,，每半年作為一次住院費(fèi)用計(jì)算,。具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

 統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)在上年職工社會(huì)平均工資4倍以上至15萬(wàn)元以上（含15萬(wàn)元）部分,，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％,。

 統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)15萬(wàn)元的,，超過(guò)部分通過(guò)社會(huì)醫(yī)療救助辦法解決。



 第二十五條 參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),，在個(gè)人自行承擔(dān)10％后,，再按第二十三條、第二十四條辦理,。



 第二十六條 參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的檢查,、治療以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類(lèi)目錄藥品的，先由個(gè)人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后,，再按第二十三條,、第二十四條辦理。



 第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人帳戶的基礎(chǔ)上,，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支,；應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的,，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后可列入成本。



 第二十八條 國(guó)家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,，可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助,。



 第二十九條 參保人員因醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)過(guò)多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助,。

 省,、部級(jí)以上勞動(dòng)模范個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的,，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。



 第三十條 離休人員,、老紅軍的醫(yī)療待遇不變,，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的,，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q,。



 第三十一條 二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決,，不足支付時(shí)由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q,。




 第五章 醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算





 第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

 經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),；經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門(mén)變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》,、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店,，均可向勞動(dòng)行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)行政部門(mén)審查確定后,，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū),，并向社會(huì)公布。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議,，明確各自的權(quán)利和義務(wù),。

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。



 第三十三條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類(lèi)管理,，逐步推行醫(yī)藥分開(kāi)核算,、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。



 第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的,，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金,，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

 國(guó)家機(jī)關(guān)（包括參照國(guó)家機(jī)關(guān)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位,，下同）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí),，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和ＩＣ卡；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》,、ＩＣ卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；需要住院的,，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和ＩＣ卡向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金,，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。



 第三十五條 參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級(jí)或上海市市級(jí)公立三級(jí)醫(yī)院,。

 參保人員因病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的,，應(yīng)由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見(jiàn)，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后,，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù),。



 第三十六條 參保人員定居外地或長(zhǎng)駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi),，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的,，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍,。



 第三十七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi),，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單,、門(mén)診處方及住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表等,，定期報(bào)送醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

 醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核,，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后,，定期撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。



 第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付,，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、病歷,、處方,、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算,；國(guó)家機(jī)關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付,，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、ＩＣ卡,、病歷,、處方、出院小結(jié),、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算,。



 第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的,，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費(fèi)用,。




 第六章 法律責(zé)任





 第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù),，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,，由勞動(dòng)行政部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的,，依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款,；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款,。



 第四十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位違反財(cái)務(wù),、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的有關(guān)規(guī)定,，偽造,、變?cè)臁⒐室怃N(xiāo)毀有關(guān)帳冊(cè),、材料,，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的,，依照有關(guān)法律,、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分或追究刑事責(zé)任,，并依法征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；延遲繳納的，除加收滯納金外,，還可依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款,。



 第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件，以弄虛作假,、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費(fèi)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的個(gè)人,，由勞動(dòng)行政部門(mén)責(zé)令退還，情節(jié)嚴(yán)重的,，由勞動(dòng)行政部門(mén)處以500元以上2000元以下的罰款,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,。



 第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店追回?fù)p失費(fèi)用,，由勞動(dòng)行政部門(mén)視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改,、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。



 第四十四條 勞動(dòng)行政部門(mén)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán),、徇私舞弊,、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的,，由勞動(dòng)行政部門(mén)追回流失的保險(xiǎn)費(fèi),；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任,；尚不構(gòu)成犯罪的,，依法給予行政處分。



 第四十五條 任何單位,、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,，追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的,，予以沒(méi)收,，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責(zé)任,；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分,。




 第七章 附則



 第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn),，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定,。



 第四十七條 醫(yī)保機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi),，列入財(cái)政預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政撥付,。



 第四十八條 參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按原辦法處理。

 參保人員的工傷,、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支,。

 因突發(fā)性疾病流行或不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人,，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府協(xié)調(diào)解決,。



 第四十九條 本規(guī)定所稱(chēng)年度是指當(dāng)年5月1日至次年4月30日,。



 第五十條 全市上年職工社會(huì)平均工資以市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。



 第五十一條 本規(guī)定具體應(yīng)用中的問(wèn)題由市勞動(dòng)行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋,。



 第五十二條 本規(guī)定自2001年1月1日起施行,。