• 【發(fā)布單位】82905
• 【發(fā)布文號】烏政發(fā)[2000]102號
• 【發(fā)布日期】2000-10-13
• 【生效日期】2000-11-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

烏魯木齊市人民政府關(guān)于印發(fā)《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》的通知

 烏魯木齊市人民政府關(guān)于印發(fā)《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工
 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》的通知
 
（烏政發(fā)〔2000〕102號）
烏魯木齊縣、各區(qū)人民政府,，市屬各委,、辦、局,，烏魯木齊經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū),、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，各人民團(tuán)體,、縣級事業(yè)單位,，大中型企業(yè)，中央,、自治區(qū),，軍區(qū)駐烏各單位：

 《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》已經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)（新政函〔1999〕 174號），現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。

 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的必然要求,，是社會保障制度改革的重要組成部分,，也是保障廣大職工健康水平的重要措施?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng),，任務(wù)重，難度大,，是一項(xiàng)涉及面廣,，利益格局調(diào)整大的社會保險(xiǎn)制度改革,，關(guān)系到企業(yè)和職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定,。各級人民政府和各有關(guān)部門以及各參保單位,，必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密部署,，精心組織,。在實(shí)施過程中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的宣傳工作，并做好職工的思想政治工作,，注意搞好新舊制度的銜接,，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行,。

 《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》自2000年11月1日起逐步啟動實(shí)施,。



 烏魯木齊市人民政府

 二000年十月十三日

 烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

 保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案



 為貫徹落實(shí)《
國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》）,，加快建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，根據(jù)《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃（草案）》（新政發(fā)〔1999〕30號，以下簡稱《總體規(guī)劃（草案）》）精神,，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本實(shí)施方案。



 一,、改革的目標(biāo)和原則

 （一）改革的目標(biāo),。通過改革現(xiàn)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度,，逐步建立適應(yīng)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,，保障職工基本醫(yī)療需求，并覆蓋到城鎮(zhèn)全體勞動者的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。

 （二）改革的基本原則

 1,、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財(cái)政、企業(yè)和職工個(gè)人實(shí)際承受能力相適應(yīng),；

 2,、有利于減輕財(cái)政和用人單位的負(fù)擔(dān),，有利于轉(zhuǎn)換企業(yè)經(jīng)營機(jī)制,；

 3,、建立醫(yī)患雙方的制約機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率,，遏制醫(yī)藥浪費(fèi),，同時(shí)建立健全對醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制,；

 4、堅(jiān)持區(qū)域衛(wèi)生統(tǒng)一規(guī)劃的原則,，有計(jì)劃,、有步驟地推進(jìn)企、事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會化,，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用,；

 5、實(shí)行政事分開的原則,，勞動保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策,、制度和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的管理與監(jiān)督,，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用,；社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營運(yùn)和管理,；

 6,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合；

 7,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),。



 二、改革的主要內(nèi)容

 （一）覆蓋范圍

 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍為：城鎮(zhèn)所有用人單位,，包括企業(yè)（國有企業(yè),、集體企業(yè)、股份制企業(yè),、股份合作制企業(yè),、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）,、機(jī)關(guān),、事業(yè)單位、社會團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位及其職工以及城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員,。按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌,。

 （二）統(tǒng)籌單位

 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)行市級統(tǒng)籌,。本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工應(yīng)按照屬地管理原則，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌,，執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn),。

 駐烏魯木齊地區(qū)的自治區(qū)區(qū)直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會團(tuán)體及自治區(qū)區(qū)管養(yǎng)老保險(xiǎn)的金融,、郵電,、民航、鐵路,、電力,、有色、石油等中央駐烏單位,，原則上執(zhí)行本市的政策和標(biāo)準(zhǔn),，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、支付等暫由自治區(qū)實(shí)行單獨(dú)管理,。

 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)駐烏單位及經(jīng)自治區(qū)批準(zhǔn)異地統(tǒng)籌的企業(yè),，不參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，按國務(wù)院《決定》及自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》規(guī)定辦理,。

 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納,。

 用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額（含退休人員退休費(fèi)、退職人員生活費(fèi)）的6．5％,。

 職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2％,。

 退休、退職人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。

 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按本市上年度社會平均工資的8．5％繳納,，其中個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主本人按8．5％繳納；從業(yè)人員個(gè)人繳納2％,，業(yè)主（用人單位）為其繳納6．5％,。

 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi),，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納,。

 隨著本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整,。

 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道

 1,、機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的社會團(tuán)體、事業(yè)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由同級財(cái)政在預(yù)算內(nèi)安排列支,；

 2、其他事業(yè)單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，從其事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支,；

 3、企業(yè)為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，從職工福利費(fèi)中列支,；

 4、企業(yè)為退休、退職人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，從勞動保險(xiǎn)費(fèi)中列支；

 5,、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主給其從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，從稅前經(jīng)營收入中列支。

 （五）繳納方式

 1,、用人單位必須向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會保險(xiǎn)登記,，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位的社會保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的,，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi),，到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會保險(xiǎn)登記手續(xù)。

 2,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)必須按月足額繳納,。

 3、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由單位按照劃定的醫(yī)療保險(xiǎn)管理范圍,，分別向自治區(qū)、市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納,。

 4,、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代為扣繳。

 （六）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶兩部分組成,。

 1,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取65％作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金具有共濟(jì)性質(zhì)，為全體參保人員共同享有,。由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理,，根據(jù)參保者的基本醫(yī)療需要，統(tǒng)一調(diào)劑使用,。

 2,、個(gè)人醫(yī)療賬戶。按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》的有關(guān)規(guī)定,，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按管理范圍分別為每個(gè)職工（含退休退職人員）建立個(gè)人醫(yī)療賬戶,。

 3、個(gè)人醫(yī)療賬戶資金只能用于醫(yī)療費(fèi)支出,，不得提取現(xiàn)金或以現(xiàn)金形式發(fā)給本人,，年度如有節(jié)余可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

 4、職工個(gè)人醫(yī)療賬戶資金構(gòu)成：

 （1）職工個(gè)人按本人工資收入2％繳費(fèi)的全部,；

 （2）從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按其年齡結(jié)構(gòu)劃入的部分,；

 （3）個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金、利息結(jié)存,。

 5,、用人單位繳費(fèi)的35％劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶。具體劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶的比例（含在職職工按本人工資收入的2％繳費(fèi)部分）分別按年齡結(jié)構(gòu),，以參保職工上年度平均工資收入,、退休金、退職生活費(fèi)為基數(shù)劃入：

 30（含30歲）歲以下的,，按3％劃入,；

 31歲至45歲的，按3．5％劃入,；

 46（含46歲）歲以上的,，按4％劃入；

 退休,、退職人員,，按4．5％劃入。

 （七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍應(yīng)嚴(yán)格按自治區(qū)《藥品目錄》,、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行,。

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶應(yīng)分別核算，分開管理,，不得互相擠占,、透支。

 1,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要支付范圍是：

 （1）按國家,、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定支付的住院醫(yī)療費(fèi)；

 （2）住院和緊急搶救醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄所列疾??；

 （3）門診治療嚴(yán)重的慢性疾病、各類惡性腫瘤以及門診腎透析,；

 2,、個(gè)人賬戶主要用于參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或到定點(diǎn)藥店購藥支付的小額醫(yī)療費(fèi)，也可用于支付住院時(shí)起付線以下的自付費(fèi)用和起付線以上按規(guī)定自付的費(fèi)用,。

 3,、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工年平均工資的10％（本年度為900元）；最高支付限額為本市上年度職工年平均工資的4倍（本年度為36000元）,。

 起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資增長情況每年將作相應(yīng)調(diào)整,。

 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用,，可以從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人現(xiàn)金自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上,，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,，主要從統(tǒng)籌基金中支付（統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按年度核算），個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例,，其比例為：

 （1）職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在起付線以上至10000元（含本數(shù)）以內(nèi)：

 三級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)25％,，統(tǒng)籌基金支付75％；

 二級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)20％,，統(tǒng)籌基金支付80％,；

 一級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)17％,，統(tǒng)籌基金支付83％,。

 （2）職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過10000元至20000元（含本數(shù)）以內(nèi)：

 三級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)22％，統(tǒng)籌基金支付78％,；

 二級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)17％,，統(tǒng)籌基金支付83％；

 一級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)14％,，統(tǒng)籌基金支付86％,。

 （3）職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過20000元至36000元（含本數(shù)）以內(nèi)：

 三級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)17％，統(tǒng)籌基金支付83％,；

 二級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)12％,，統(tǒng)籌基金支付88％；

 一級醫(yī)院：個(gè)人負(fù)擔(dān)9％,，統(tǒng)籌基金支付91％,。

 （4）退休、退職人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，在起付線以上,，最高支付限額以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上,，相應(yīng)減去5個(gè)百分點(diǎn),。

 4、參保職工患有嚴(yán)重的慢性疾病,、各惡性腫瘤以及腎透析進(jìn)行門診特殊治療的,，費(fèi)用先自付30％。

 門診慢性病治療管理辦法另行制定,。

 5,、職工因下列情形之一所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：

 （1）自殺,、自殘（精神病人除外）,；

 （2）斗毆,、吸毒；

 （3）醫(yī)療事故,、交通肇事,；

 （4）國家、自治區(qū)規(guī)定的其他不應(yīng)由基金支付的,。



 三,、有關(guān)人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

 （一）離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變,，其醫(yī)療費(fèi)來源按原渠道解決,。

 二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，按原資金渠道解決其醫(yī)療費(fèi)用,，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理,。

 （二）國家公務(wù)員除享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策,，具體辦法按國家及自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

 （三）已參加工傷、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位,，其發(fā)生的工傷,、生育醫(yī)療費(fèi)，由工傷,、生育保險(xiǎn)基金項(xiàng)下支付,。未參加工傷、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌的用人單位,，所發(fā)生的工傷,、生育醫(yī)療費(fèi)按原資金渠道解決。

 （四）異地安置的退休人員,，其個(gè)人賬戶的資金撥給本人管理,。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，憑其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)及有關(guān)證明材料,，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。

 （五）破產(chǎn),、兼并,、撤銷、解散的國有企業(yè)中退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，按自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

 （六）領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用,，按照《
失業(yè)保險(xiǎn)條例》和自治區(qū)人民政府新政發(fā)〔1999〕17號《關(guān)于貫徹（
失業(yè)保險(xiǎn)條例）的通知》的規(guī)定,，享受失業(yè)人員醫(yī)療補(bǔ)助金的待遇,。

 （七）有條件的企業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，允許建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分,，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分,，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本,。



 四、建立大病醫(yī)療救助金機(jī)制

 為解決參保職工中發(fā)生的超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,，建立“大病醫(yī)療救助金”制度,。其辦法是：凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（包括退休退職人員），按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn),，由其用人單位代為扣繳,，建立“大病醫(yī)療救助金”。自治區(qū),、市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對大病醫(yī)療救助金的管理,，并建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,，該救助金實(shí)行單獨(dú)管理,，專款專用,。接受政府,、社會和用人單位職工的監(jiān)督。

 大病醫(yī)療救助管理辦法另行制定,。



 五,、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

 （一）按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》有關(guān)規(guī)定，由自治區(qū),、烏魯木齊市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則,，分別按管理范圍,，負(fù)責(zé)各用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付,。

 （二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,，專款專用,，不得擠占挪用,，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

 （三）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決,，不得從基金中提取,。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù),、決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,。

 （四）成立由勞動和社會保障,、財(cái)政、衛(wèi)生,、審計(jì),、物價(jià)、工會,、職工代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會,，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支運(yùn)營及管理服務(wù)情況的匯報(bào)，并向社會公布,，以加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督作用,。

 （五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息：上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息,；存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金,，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平,。



 六,、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

 （一）勞動保障行政部門會同財(cái)政、衛(wèi)生,、物價(jià)等有關(guān)部門,，依據(jù)國家、自治區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)，確定本市的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法,。

 （二）勞動保障行政部門會同財(cái)政,、衛(wèi)生等有關(guān)部門制定合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)按照“總額預(yù)付,、結(jié)構(gòu)調(diào)整”相結(jié)合的原則,，實(shí)行定額預(yù)算管理。具體辦法另行制定,。

 （三）加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的需要。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理,，減員增效,，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,，規(guī)范醫(yī)療行為,，合理診療,，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局,，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,。

 （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生,、藥品監(jiān)督管理等部門依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定及自治區(qū)有關(guān)實(shí)施細(xì)則,，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的管理與監(jiān)督,，定期對其定點(diǎn)服務(wù)與管理工作情況進(jìn)行檢查和考核,。物價(jià)部門應(yīng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)管理,。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)依法切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)政管理和監(jiān)督,。藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)依法行使藥政管理監(jiān)督職能，加大工作力度,。勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的申請,，依據(jù)國家及自治區(qū)的有關(guān)規(guī)定對其資格進(jìn)行審定，對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店批準(zhǔn)其成為定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),，并發(fā)給資格證書,。

 （五）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)方便就醫(yī),，兼顧需要,，鼓勵競爭的原則,，負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同,，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),，并發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌。

 參保職工可選擇3―5家不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),、購藥,，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

 （六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員,，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口,，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。

 （七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行治療時(shí),，必須嚴(yán)格遵守國家,、自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

 （八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員因違反有關(guān)規(guī)定,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，勞動保障行政部門除追回有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用,，還應(yīng)視情節(jié)輕重,，對其通報(bào)批評、限期整改,，暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。

 （九）勞動保障行政部門對在基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中取得顯著成績的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店,，給予表彰獎勵,。



 七、參保職工的管理

 （一）參保職工由管理其醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)給醫(yī)療保險(xiǎn)卡,，參保職工憑卡就醫(yī),。

 （二）參保職工就診、就醫(yī)超過自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》,、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》范圍的費(fèi)用個(gè)人自理,。

 （三）參保職工轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)療及到外地就醫(yī),，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定,，并報(bào)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

 轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)療及外地就醫(yī)管理辦法另行制定,。



 八、組織領(lǐng)導(dǎo)和管理體制

 （一）組織領(lǐng)導(dǎo)

 根據(jù)自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》的要求,，為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的領(lǐng)導(dǎo),，成立“烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，烏魯木齊市委常委,、政府常務(wù)副市長周恩良任組長,，副組長由副市長杜秦瑞、政府秘書長杜鈞,、市勞動和社會保障局局長張繼光擔(dān)任,，領(lǐng)導(dǎo)小組成員由勞動、財(cái)政,、衛(wèi)生,、醫(yī)藥、組織、宣傳,、人事,、計(jì)劃、體改,、物價(jià),、審計(jì)、人行,、總工會等部門主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局,，負(fù)責(zé)日常管理工作,。將原由人事、衛(wèi)生部門分管的社會保險(xiǎn)及公費(fèi)醫(yī)療管理職能歸口劃轉(zhuǎn)到勞動保障行政部門,。

 （二）管理體制及職責(zé)

 烏魯木齊市勞動保障行政部門按照自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》及本實(shí)施方案,，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其主要職責(zé)是：

 1,、負(fù)責(zé)擬定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃,、管理辦法和政策；

 2,、會同有關(guān)部門編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算,，建立財(cái)務(wù)會計(jì)、內(nèi)部審計(jì)和統(tǒng)計(jì)制度,；

 3,、負(fù)責(zé)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療救助,、離休人員,、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇管理工作,；

 4,、負(fù)責(zé)審查確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的定點(diǎn)資格，并發(fā)放資格證書,；

 5、對醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施全過程進(jìn)行監(jiān)督,、指導(dǎo),；

 6、會同財(cái)政,、物價(jià),、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督,、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)藥店的收費(fèi)情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,；

 7、受理有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的爭議,；

 8,、對模范遵守或違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的用人單位和個(gè)人進(jìn)行獎懲,。

 勞動保障行政部門所屬社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域的基本醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù),。主要職責(zé)是：

 1、負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集,、支付和管理,；

 2、編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算計(jì)劃,；

 3,、負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息統(tǒng)計(jì)工作；

 4,、負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、零售藥店簽訂協(xié)議（合同），并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,。

 5、配合有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)情況及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督,、檢查,；

 6、承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢業(yè)務(wù),；

 7,、做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。



 九,、組織實(shí)施步驟

 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng),、任務(wù)重、時(shí)間緊,、要求高,、難度大，是一項(xiàng)涉及范圍廣,、利益格局調(diào)整大的社會保險(xiǎn)制度改革,，關(guān)系到廣大職工的切身利益，各級領(lǐng)導(dǎo)要高度重視,，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，精心組織，周密部署，真正做到領(lǐng)導(dǎo)到位,、組織到位,、人員到位、工作到位,。要廣泛開展宣傳教育工作,，提高認(rèn)識、統(tǒng)一思想,，爭取廣大職工和社會各方面的理解和支持,，正確把握輿論導(dǎo)向；要做好人員培訓(xùn)工作,，研究制定實(shí)施方案的具體操作規(guī)程,；切實(shí)落實(shí)好醫(yī)改工作機(jī)構(gòu)必要的工作經(jīng)費(fèi)，保證醫(yī)改工作順利進(jìn)行,。

 按照國務(wù)院《決定》和自治區(qū)《總體規(guī)劃（草案）》的要求,，我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體步驟將按照自治區(qū)統(tǒng)一部署和正式批準(zhǔn)的方案認(rèn)真付諸實(shí)施。