青島市關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險住院管理的通知

青島市關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險住院管理的通知

(青勞社[2002]152號)





各市,、區(qū)勞動和社會保障局,、衛(wèi)生局、財政局,、物價局,，各定點醫(yī)院，各有關(guān)單位：



 為規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為和消費行為,，確保統(tǒng)籌基金合理開支,，現(xiàn)就加強基本醫(yī)療保險住院管理的有關(guān)問題通知如下：



 一、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險《住院病種目錄》,。定點醫(yī)院各種醫(yī)療文書及結(jié)算表格的病種名稱書寫應(yīng)與基本醫(yī)療保險住院病種目錄（甲類）相一致,。收治目錄外病種患者的，應(yīng)按規(guī)定辦理審批手續(xù),。不得收治不符合住院條件的醫(yī)?；颊咦≡骸?


 二,、嚴(yán)防冒名住院,。定點醫(yī)院收治參保職工住院時，要認真核對其基本醫(yī)療保證，確保人證相符,。住院期間要將基本醫(yī)療保險證集中保管,，以備查用。



 三,、嚴(yán)禁分解住院,。參保患者在同所醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)科治療的,，視為一次住院,；執(zhí)行統(tǒng)一結(jié)算指標(biāo)的醫(yī)療集團內(nèi)，各醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療也視為一次住院,。參?；颊叱鲈汉螅?5日之內(nèi)非急診又入同所醫(yī)院（或執(zhí)行統(tǒng)一結(jié)算指標(biāo)的醫(yī)療集團）住院的,，與上次住院合并為一個住院人次結(jié)算,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對超出結(jié)算控制指標(biāo)的部分不予支付，已撥付的予以扣回,。



 四,、嚴(yán)禁掛床或疊床住院。定點醫(yī)院要加強對醫(yī)?；颊叩淖≡汗芾?，患者住院期間因特殊情況離院，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師,、科主任批準(zhǔn)簽字,，限定請假時間并有病程記錄，否則視同掛床住院處理,；出現(xiàn)一床多人的,，按疊床住院處理。



 五,、嚴(yán)禁推諉重病,、擴大轉(zhuǎn)診。市內(nèi)轉(zhuǎn)診嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度,，轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費不足本院結(jié)算控制指標(biāo)的,，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)實審核結(jié)算；超過本院結(jié)算控制指標(biāo)的,，按控制指標(biāo)結(jié)算,。



 六、嚴(yán)格住院醫(yī)療費結(jié)算程序及有關(guān)規(guī)定,。除因單位和個人欠繳醫(yī)療保險費等特殊原因外,，參保職工住院醫(yī)療費均由定點醫(yī)院按規(guī)定先行結(jié)算,，然后統(tǒng)一報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，不得讓患者直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷,；參?；颊哂杉痹\觀察轉(zhuǎn)住院的，其治療費與本次住院費用合并結(jié)算,；定點醫(yī)院因設(shè)備有限或設(shè)備故障等原因,，安排參保患者在外院檢查治療的費用,，與在本院發(fā)生的住院費用合并結(jié)算,。定點醫(yī)院不按規(guī)定辦理結(jié)算，造成患者到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷的,，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)如數(shù)從醫(yī)院月份撥付基金中扣回,，并記錄在案納入考核。



 七,、加強《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品的備藥和使用管理,。根據(jù)省統(tǒng)一要求，按通用名計算,，三級綜合醫(yī)院西藥備藥率應(yīng)達到85%以上,，中成藥備藥率應(yīng)達到60%以上；二級綜合醫(yī)院西藥備藥率應(yīng)達到75%以上,，中成藥備藥率應(yīng)達到50%以上；?？漆t(yī)院本?？苽渌幝蕬?yīng)達到85%以上。對基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的招標(biāo)采購藥品,，臨床使用率不得低于規(guī)定比例,。



 八、定點醫(yī)院為參?；颊咛峁┳≡横t(yī)療服務(wù),，應(yīng)盡量使用“三個目錄”范圍內(nèi)的藥品和診療項目。提供基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍內(nèi)或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自負一定比例的藥品,、診療項目或服務(wù)設(shè)施,，應(yīng)事前征求患者或其家屬意見，并與其簽訂《定點醫(yī)院提供特許醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》,，否則患者有權(quán)拒付該項費用,。定點醫(yī)院應(yīng)將全部醫(yī)療費列入醫(yī)療費結(jié)算明細清單報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，不得瞞報,。各級各類醫(yī)院“三個目錄”范圍外由個人負擔(dān)的醫(yī)療費占全部住院費用的控制比例,，由市勞動保障行政部門另行制定,，并納入對定點醫(yī)院的定期考核。



 九,、各定點醫(yī)院要經(jīng)常性地自查自糾,，加強內(nèi)部管理，主動規(guī)范醫(yī)療行為,。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要切實加強日常監(jiān)督檢查,，對結(jié)算發(fā)現(xiàn)問題和職工投訴問題進行重點查處，并登記在案納入定期考核,。對定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險管理政策規(guī)定的行為,，市勞動保障行政部門將嚴(yán)格按《
青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（青島市人民政府令第104號）進行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消其基本醫(yī)療保險定點資格,。



 十,、本通知適用于市內(nèi)四區(qū)，其它區(qū),、市可參照執(zhí)行,。



 十一、本通知自公布之日起施行,，此前有關(guān)文件凡與本通知不一致的,，以本通知為準(zhǔn)。





 青島市勞動和社會保障局

 青島市衛(wèi)生局

 青島市財政局

 青島市物價局

 二○○二年七月一日

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