• 【發(fā)布單位】深圳市
• 【發(fā)布文號(hào)】深圳市人民政府令第125號(hào)
• 【發(fā)布日期】2003-05-27
• 【生效日期】2003-05-27
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類(lèi)別】地方法規(guī)

深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

(深圳市人民政府令第125號(hào))





 《深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府三屆八十四次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò),，現(xiàn)予發(fā)布，自2003年7月1日起施行,。



市長(zhǎng)：于幼軍



二○○三年五月二十七日





深圳市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法






第一章 總則




第一條 為建立健全深圳市的醫(yī)療保障體系,，保障職工的基本醫(yī)療權(quán)益,，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī),，結(jié)合本市的實(shí)際,，制定本辦法。




第二條 本市實(shí)行城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。



 政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn),、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度。



 政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,，并鼓勵(lì),、支持企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。




第三條 本市所有用人單位和職工必須按本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn),。



 本辦法所稱(chēng)用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)所有機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè),、民辦非企業(yè)單位,、中介機(jī)構(gòu)。



 本辦法所稱(chēng)職工,，是指用人單位所屬在職人員,、本辦法規(guī)定的退休人員和具有本市戶(hù)籍的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。



 本辦法所稱(chēng)參保單位,，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位,。



 本辦法所稱(chēng)參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工,。




第四條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合,、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則,。




第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合的基金管理模式,。



 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù),，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用,，嚴(yán)禁擠占挪用,。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行,、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況,，不敷使用時(shí),，由市財(cái)政給予補(bǔ)貼。




第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)分綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式,。



 下列人員參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)：



 （一）具有本市戶(hù)籍（含藍(lán)印戶(hù)口,，以下同）的在職人員；



 （二）退休前具有本市戶(hù)籍,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員,；



 （三）退休前具有本市戶(hù)籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員,；



 （四）市政府規(guī)定的其他在職人員,。



 下列人員參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)：



 （一）非本市戶(hù)籍的在職人員；



 （二）由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶(hù)籍退休人員,；



 （三）具有本市戶(hù)籍,，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。



 經(jīng)用人單位申請(qǐng),，非本市戶(hù)籍的在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。




第七條 參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。



 具有本市戶(hù)籍的在職人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn),。




第八條 深圳市人民政府（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市政府）設(shè)立的市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）主管本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作。



 衛(wèi)生,、藥品,、價(jià)格、計(jì)劃,、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)應(yīng)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。




第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征集




第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息,、財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入,。



 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息和其他收入,。



 生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源為,，生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息和其他收入。




第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，按下列規(guī)定確定繳費(fèi)基數(shù)：



 （一）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員，以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù),。在職人員本人工資總額超過(guò)本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%的,，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù)；月工資總額低于本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%的,，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù),；



 （二）參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；



 （三）第六條第二款第二項(xiàng)規(guī)定的退休人員,，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù),；



 （四）第六條第二款第三項(xiàng)規(guī)定的退休人員，以其退休前本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù),；



 （五）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù),，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。




第十一條 用人單位和職工按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：



 （一）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，在職職工按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交，其中用人單位繳交6%,，在職職工個(gè)人繳交2%,；第六條第二款第二項(xiàng)規(guī)定的退休人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳交,，費(fèi)用從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金中列支,；第六條第二款第三項(xiàng)規(guī)定的退休人員，由原用人單位在職工退休前一次性按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年繳足,；



 （二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，第六條第三款第一項(xiàng)規(guī)定的在職職工，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交,；第六條第三款第二項(xiàng)和第三項(xiàng)規(guī)定的人員,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金列支,；



 （三）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交;參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的,，按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交,。除在職人員由用人單位繳交外,其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式按前兩項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行；



 （四）生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交,。




第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位的開(kāi)戶(hù)銀行按月代收后,，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金帳戶(hù),。




第十三條 參保單位和參保人繳交的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù),，統(tǒng)一進(jìn)行管理,，具體辦法為：



 （一）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳交的部分全部計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)；用人單位或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交的部分,，35周歲（不含35周歲）以下的在職參保人,，30%計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)；35周歲以上45周歲（不含45周歲）以下的在職參保人,，40%計(jì)入個(gè)人帳戶(hù),；45周歲以上的在職參保人，50%計(jì)入個(gè)人帳戶(hù),；第六條第二款第二項(xiàng)規(guī)定的退休人員,，60%計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)；第六條第二款第三項(xiàng)規(guī)定的退休人員,，按上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資×11.5%×60%計(jì)入個(gè)人帳戶(hù),；其他部分計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；



 （二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,，不建立個(gè)人帳戶(hù),；



 （三）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人帳戶(hù),，專(zhuān)款用于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付,；



 （四）生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人帳戶(hù),，專(zhuān)款用于支付生育醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用,。




第十四條 用人單位在成立或取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記及參保手續(xù),。




第十五條 連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一年以上的本市戶(hù)籍參保人，因工作變動(dòng),，無(wú)用人單位為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，可由本人連續(xù)繳納，并視同連續(xù)繳費(fèi),，但本人連續(xù)繳費(fèi)期間最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月,。




第十六條 企業(yè)繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支,；個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前繳納,。




第十七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人個(gè)人帳戶(hù)上的資金按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息。




第十八條 市政府可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,、職工工資增長(zhǎng),、物價(jià)水平以及醫(yī)療費(fèi)用支出等實(shí)際情況，對(duì)用人單位和職工個(gè)人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,。




第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇




第十九條 參保人自辦理參保手續(xù)下月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。



 參保人或其單位停止繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，自停止繳交月的下月1日起參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，但個(gè)人帳戶(hù)部分除外,。




第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療待遇及規(guī)定的其它醫(yī)療待遇,。



 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。




第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制,。



 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄按照國(guó)家及廣東省社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)公布的目錄執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定,，并予以公布。




第二十二條 參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員,，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%,，個(gè)人自付10%；參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員,，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%,，個(gè)人自付5%，本辦法另有規(guī)定的除外,。




第二十三條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品,、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人帳戶(hù)支付,；個(gè)人帳戶(hù)不足支付的,，其在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過(guò)市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%,，個(gè)人自付30%,。




第二十四條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%,。但參保人為退休人員的,，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自付5%,，本辦法另有規(guī)定的除外,。



 住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人除第二十七條規(guī)定以外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用自理。




第二十五條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門(mén)診時(shí),，因病情需要并經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,，在門(mén)診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查或治療，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%,，個(gè)人自付20%,。



 大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目和治療項(xiàng)目由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定。




第二十六條 參保人因病情需要，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn),，在做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的診療時(shí),，使用特殊醫(yī)用材料或使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，以及進(jìn)行人工器官的安裝或置換,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格支付90%,；無(wú)國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格，按進(jìn)口普及型價(jià)格支付50%,。



 特殊醫(yī)用材料,、人工器官的范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定。




第二十七條 參保人慢性腎功能衰竭門(mén)診透析,，器官移植后門(mén)診用抗排斥藥,，惡性腫瘤門(mén)診化療、介入治療,、放療或核素治療,，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%,，個(gè)人自付10%,。



 器官移植范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定。




第二十八條 參保人每醫(yī)療保險(xiǎn)年度從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的最高限額不超過(guò)市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍,，并與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤,，具體標(biāo)準(zhǔn)為：



 （一）連續(xù)參保時(shí)間不滿(mǎn)半年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的0.5倍,；



 （二）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)半年不滿(mǎn)1年的,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的1倍；



 （三）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)1年不滿(mǎn)2年的,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2倍,；



 （四）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)2年不滿(mǎn)3年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的3倍,；



 （五）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)3年以上的,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍,。




第二十九條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,，發(fā)生下列費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人自付15%：



 （一）超基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費(fèi)用,；



 （二）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用,。




第三十條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，每醫(yī)療保險(xiǎn)年度從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤,，具體標(biāo)準(zhǔn)為：



 （一）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)半年不滿(mǎn)1年的,，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為5萬(wàn)元；



 （二）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)1年不滿(mǎn)2年的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為10萬(wàn)元,；



 （三）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)2年不滿(mǎn)3年的,，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬(wàn)元；



 （四）連續(xù)參保時(shí)間滿(mǎn)3年以上的,，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為20萬(wàn)元,。




第三十一條 生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的圍產(chǎn)期檢查、分娩住院,、產(chǎn)后訪(fǎng)視,、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。




第三十二條 參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其應(yīng)出院仍不出院的,，其住院醫(yī)療費(fèi)用自確認(rèn)出院之日起全部由個(gè)人自付。



 參保人因出院與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的,，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其出院之日起的3個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定,。



 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到鑒定申請(qǐng)后委托醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行鑒定，并自參保人申請(qǐng)之日起的7個(gè)工作日內(nèi)作出鑒定結(jié)論,。醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)鑒定結(jié)論確定的出院日期為出院日,。




第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由參保人個(gè)人自付,。



 個(gè)人帳戶(hù)積累額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的,，其超過(guò)部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品,。




第三十四條 參保人為保健對(duì)象的,，其醫(yī)療費(fèi)用屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付；超出部分的解決渠道,，按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。




第三十五條 參保人因工負(fù)傷,、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。




第三十六條 參保人離開(kāi)本市的,，個(gè)人帳戶(hù)余額轉(zhuǎn)入其戶(hù)口所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的,，一次性發(fā)還給本人,。



 參保人死亡的，個(gè)人帳戶(hù)余額一次性支付給繼承人,；沒(méi)有繼承人的,，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,。




第三十七條 參保人因公出差、探親,，在國(guó)內(nèi)（不含港,、澳、臺(tái)地區(qū),，下同）其它城市急診住院,，或經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國(guó)內(nèi)其它城市住院的，所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo),。



 長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其它城市工作的本市戶(hù)籍參保人或者退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人，應(yīng)當(dāng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案,，其在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。



 參保人在國(guó)內(nèi)其它城市就醫(yī)的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用,，可以從其個(gè)人帳戶(hù)扣減,。




第三十八條 參保人因公出差、探親,，在國(guó)外或港,、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院,，按本市市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第三十九條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：



 （一）自行到國(guó)內(nèi)其他城市,，或港,、澳、臺(tái)地區(qū),，或國(guó)外診治的,；



 （二）自行到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外,；



 （三）自購(gòu)藥品的,，但第三十三條第二款規(guī)定的情形除外；



 （四）因交通事故,、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的,；



 （五）因自殺、自傷,、自殘,、酗酒,、斗毆或本人違法行為造成傷害的,；



 （六）因他人侵害行為造成傷害的,；



 （七）國(guó)家、省,、市規(guī)定的其它情形,。




第四十條 參保人使用以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：



 （一）掛號(hào),、院外會(huì)診,、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目；



 （二）美容,、非功能性整容,、健康體驗(yàn)、醫(yī)療咨詢(xún),、預(yù)防保健等非疾病治療項(xiàng)目,；



 （三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,；



 （四）非基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付的一次性醫(yī)用材料,；



 （五）眼鏡、義齒,、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具,；



 （六）各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；



 （七）除腎,、骨髓,、角膜等移植外的其他器官或組織移植；



 （八）氣功療法,、磁療等輔助性治療項(xiàng)目,；



 （九）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目,；



 （十）各種科研性,、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；



 （十一）國(guó)家,、省,、市有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的其它診療項(xiàng)目。



 前款所列的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的具體范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定,，并根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,。




第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店




第四十一條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理,。



 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生,、藥品管理部門(mén)依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法,。




第四十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃,、合理布局,、方便就醫(yī)、兼顧需要,、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的原則,，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店,。



 國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，不得拒絕；其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定,。



 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議。




第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治,、合理檢查,、合理用藥、合理治療”的原則,，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供優(yōu)質(zhì),、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù),。




第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī),、藥分開(kāi)核算、分別管理的制度,，規(guī)范醫(yī)療行為,，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。




第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。




第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中80%以上的藥品,。




第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布,。



 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門(mén)診或者住院每日收費(fèi)明細(xì)清單,。




第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄,、診療項(xiàng)目等有關(guān)管理規(guī)定。



 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品,、診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意,。




第四十九條 參保人持醫(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí),，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：



 （一）出售非處方藥的對(duì)象應(yīng)當(dāng)符合本辦法第三十三條第二款的規(guī)定,；



 （二）出售處方藥應(yīng)當(dāng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；



 （三）按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定計(jì)帳,。




第五十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供相關(guān)資料及費(fèi)用清單,。對(duì)不提供或者提供不全的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒付相應(yīng)的費(fèi)用,。




第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算




第五十一條 參保人就醫(yī)或購(gòu)買(mǎi)藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn),、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或生育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件按照下列規(guī)定辦理：



 （一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金或生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)計(jì)帳；



 （二）屬于個(gè)人帳戶(hù)支付的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從參保人的個(gè)人帳戶(hù)中劃扣,，個(gè)人帳戶(hù)不足支付的，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取,。



 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人就醫(yī)或購(gòu)買(mǎi)藥品所發(fā)生的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或生育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取,。




第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法可采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算,、病種結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式,。



 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類(lèi)別和實(shí)際情況確定結(jié)算方式，并在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議書(shū)中予以明確,。




第五十三條 符合本辦法第二十三條規(guī)定條件,，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診費(fèi)用的，參保人應(yīng)于下一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi),，憑門(mén)診病歷,、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用,。




第五十四條 參保人在國(guó)內(nèi)其它城市急診及經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國(guó)內(nèi)其它城市的住院醫(yī)療費(fèi)用,，憑住院病歷、出院診斷證明書(shū)或出院小結(jié),、費(fèi)用明細(xì)清單和原始收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料,，按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。



 長(zhǎng)期派駐國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶(hù)籍參保人或退休后異地居住的參保人,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用,，憑相關(guān)病歷,、出院診斷證明書(shū)或出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單和原始收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料,，按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo),。



 參保人出國(guó)或赴港、澳,、臺(tái)地區(qū)期間急診住院,，憑單位證明、出國(guó)護(hù)照或港澳臺(tái)特別通行證,、病歷或出院小結(jié),、費(fèi)用明細(xì)清單和原始收費(fèi)單據(jù)，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo),。




第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督




第五十五條 本市設(shè)立由政府代表,、企業(yè)代表、工會(huì)代表和社會(huì)其他方面代表組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu),。



 社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律,、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支,、使用,、管理實(shí)行監(jiān)督。




第五十六條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店,、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為,。



 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì),，獎(jiǎng)勵(lì)額為查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20%,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付,。




第五十七條 參保單位和參保人有權(quán)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查詢(xún)本單位或本人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇給付等情況,。




第五十八條 參保單位每半年應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況向職工公布一次,。




第五十九條 市審計(jì)機(jī)關(guān)每年應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)收支進(jìn)行定期審計(jì)，審計(jì)結(jié)果應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告,。



 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)制度和內(nèi)部審計(jì)制度,。




第六十條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，把執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容,，并與院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤,。




第六十一條 市價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監(jiān)督,。



 市藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督,。




第六十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生、價(jià)格,、藥品等有關(guān)部門(mén),，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查。




第六十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行檢查時(shí),，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況,，并按要求提供有關(guān)資料；被檢查單位不得拒絕檢查,，不得謊報(bào),、瞞報(bào),。



 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時(shí),，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表,、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料,；可以記錄、錄音,、錄像,、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密,。




第六十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年應(yīng)定期將經(jīng)審計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集,、支付、結(jié)存,、運(yùn)用等情況向社會(huì)公布,。




第六十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)，開(kāi)展下列活動(dòng)：



 （一）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供咨詢(xún),；



 （二）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo),，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問(wèn)題提供鑒定意見(jiàn)；



 （三）對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院發(fā)生的爭(zhēng)議進(jìn)行鑒定,。



 醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)活動(dòng)所需的經(jīng)費(fèi),，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從當(dāng)年征集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按不超過(guò)0.1%的比例提取。




第七章 法律責(zé)任




第六十六條 用人單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正,。逾期仍不改正的，按其自責(zé)令之日起未繳交或少繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的金額處以10%的罰款,。



 用人單位未按規(guī)定繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不補(bǔ)交,；未繳交期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位參照本辦法的規(guī)定支付。




第六十七條 參保單位為本辦法規(guī)定的參保對(duì)象以外的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的，該參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)效,，并對(duì)參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款,；對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保單位追回,；當(dāng)事人構(gòu)成犯罪的,，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。




第六十八條 違反本辦法規(guī)定,，不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記,、瞞報(bào)參保人數(shù)、拒不提供有關(guān)資料或提供不實(shí)資料的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期改正,；逾期不改正的，視情節(jié)輕重,，對(duì)參保單位主要負(fù)責(zé)人處以2000元以上5000元以下的罰款,。




第六十九條 妨礙、阻撓市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員依法執(zhí)行公務(wù)的,，由公安機(jī)關(guān)依法處罰,；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。




第七十條 參保人有下列行為之一的,，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用，并對(duì)直接責(zé)任人處以醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額1倍的罰款,；構(gòu)成犯罪的,，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。



 （一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的,；



 （二）對(duì)病歷,、處方、費(fèi)用單據(jù)等弄虛作假而多報(bào)或者冒領(lǐng)的,。




第七十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議追究違約責(zé)任,。




第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失,，并由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下的罰款,；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：



 （一）將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,；



 （二）將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；



 （三）挪用他人個(gè)人帳戶(hù)的；



 （四）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人進(jìn)行住院治療,，或任意延長(zhǎng)參保人住院時(shí)間,，采用掛名住院、做假病歷,、分段計(jì)帳或未經(jīng)參保人同意將其收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的,；



 （五）采取其他手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。



 對(duì)前款規(guī)定行為的直接責(zé)任人,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重予以警告,、通報(bào)批評(píng)或解除其醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。




第七十三條 定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第四十九條規(guī)定的,，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處以1000元以上10000元以下的罰款,；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)零售藥店資格,。




第七十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定,，由價(jià)格行政管理部門(mén)按有關(guān)規(guī)定處罰,。



 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店違反藥品管理規(guī)定,，由市藥品監(jiān)督管理部門(mén)按有關(guān)規(guī)定處罰。




第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán),、玩忽職守,、徇私舞弊的，由其所在單位或有關(guān)部門(mén)給予行政處分,；造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的,，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。




第七十六條 當(dāng)事人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的繳費(fèi)通知書(shū)或者追繳通知書(shū)、處罰決定或者醫(yī)療保險(xiǎn)待遇決定不服的,，可依法申請(qǐng)復(fù)議或提起訴訟,。



 職工對(duì)所在單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或不按本辦法報(bào)銷(xiāo)未繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門(mén)投訴,，也可向勞動(dòng)仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁,。




第八章 附 則




第七十七條 市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布為準(zhǔn)。本辦法中所涉及的市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資,，上半年按上二年度本市城鎮(zhèn)職工月平均工資計(jì)算,；下半年按上年度本市城鎮(zhèn)職工月平均工資計(jì)算。




第七十八條 本市企業(yè)在市外設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)、辦事機(jī)構(gòu)的職工,，參加機(jī)構(gòu)所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn),。



 在本市就業(yè)的外國(guó)人和港、澳,、臺(tái)人員的醫(yī)療保險(xiǎn),，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。




第七十九條 因特殊困難不能按時(shí)繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位,，可以向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)緩繳,，是否批準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定；經(jīng)批準(zhǔn)的緩繳期限最長(zhǎng)不得超過(guò)3個(gè)月,。



 參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大,，造成生活水平低于本市最低生活保障水平的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,。



 未經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)而停止繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，職工的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位參照本辦法支付。




第八十條 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織中的本市戶(hù)籍從業(yè)人員參照本辦法執(zhí)行,。




第八十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)年度為7月1日至下年6月30日,。




第八十二條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法由市政府另行制定,。




第八十三條 本辦法自2003年7月1日起施行,。