• 【發(fā)布單位】廣東省
• 【發(fā)布文號(hào)】韶關(guān)市人民政府令2013年第108號(hào)
• 【發(fā)布日期】2013-09-16
• 【生效日期】2013-09-16
• 【失效日期】2018-09-16
• 【文件來(lái)源】韶關(guān)市人民政府
• 【所屬類別】地方法規(guī)

韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
韶府令第108號(hào)
 
《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（韶府規(guī)審〔2013〕6號(hào)）已經(jīng)2013年9月4日韶關(guān)市人民政府第十三屆29次政府常務(wù)會(huì)議通過(guò),，現(xiàn)予發(fā)布，自發(fā)布之日起執(zhí)行,，有效期5年,。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日,。
市長(zhǎng) 艾學(xué)峰
2013年9月16日
 
 
韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
 
第一章 總則
第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系,，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《省人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》（粵府〔2012〕154號(hào)）等有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度遵循下列原則：
（一）堅(jiān)持廣覆蓋,、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的原則,；
（二）堅(jiān)持籌資及保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；
（三）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則,；
（四）堅(jiān)持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余的原則,；
（五）堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌,、分級(jí)核算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則,。
第三條 本辦法適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市戶籍居民和在本市就讀的非本市戶籍學(xué)生,。
非本市戶籍非從業(yè)人員的常住人口（學(xué)生除外）可參照本辦法規(guī)定參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助部分均由個(gè)人負(fù)擔(dān),。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“四統(tǒng)一分”的管理模式,，即全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)管理模式,、醫(yī)?；鸸芾怼⑿畔⑾到y(tǒng)管理,，業(yè)務(wù)分級(jí)經(jīng)辦,。
第五條 韶關(guān)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，縣（市,、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局在市人力資源和社會(huì)保障局指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作,，市、縣（市,、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo),。鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記、信息錄入,、繳費(fèi)確認(rèn),、待遇核發(fā)和業(yè)務(wù)咨詢等工作。
第六條 縣級(jí)人民政府為本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的第一責(zé)任人,。各鎮(zhèn)（街道）人民政府以及村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)和組織參保繳費(fèi)工作,。
財(cái)政、衛(wèi)生、人口和計(jì)生,、食品藥品監(jiān)管,、民政、教育,、農(nóng)業(yè),、公安、殘聯(lián),、審計(jì)等部門要加強(qiáng)溝通聯(lián)系,，實(shí)現(xiàn)信息互通、資源共享,，并按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法,。
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資、工作經(jīng)費(fèi)（包括市級(jí)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和按參保人數(shù)人均不低于1.5元的配套經(jīng)費(fèi)）和信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)運(yùn)行資金,，列入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算。
第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算年度為自然年度,，即每年1月1日起至12月31日止,。
第二章 基金的籌集和管理
第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下組成：
（一）參保居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；
（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助,；
（三）原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金及新農(nóng)合基金的歷年結(jié)余,；
（四）利息收入,；
（五）社會(huì)捐贈(zèng)；
（六）其他收入,。
第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年60元,；二檔為每人每年120元，按以下方式繳納：
（一）城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭（戶籍）為單位參保,，且須選擇同一繳費(fèi)檔次,。
（二）全日制大學(xué)、中職,、技校學(xué)生以學(xué)校為單位,，統(tǒng)一按60元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（三）五保戶,、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象,、低保對(duì)象、重度殘疾人,、精神殘疾人,、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按60元標(biāo)準(zhǔn)由政府全額資助,。
各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家,、省、市,、縣的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,、建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,、籌集大病保險(xiǎn)資金。
大病保險(xiǎn)資金在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余中籌集并控制在當(dāng)年基金收入的5%左右,，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余時(shí)，通過(guò)提高當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平解決,，參保居民個(gè)人不繳費(fèi)。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金為當(dāng)年籌資總額的3%,。
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺捌淅⒚庹鞫悺①M(fèi),。其利息計(jì)算方法為：當(dāng)年籌集的部分,，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息,；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息,，并不低于該檔次利率水平,。
第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)行財(cái)政專戶管理,，?？顚Ｓ茫罩蓷l線,，任何部門,、單位和個(gè)人不得擠占、挪用,。
第十四條 縣級(jí)財(cái)政部門應(yīng)在每年第一季度按上年度實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)所承擔(dān)的補(bǔ)助費(fèi)用上解到韶關(guān)市財(cái)政專戶,。
第三章 參保繳費(fèi)
第十五條 辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保或續(xù)保時(shí)間為每年9月1日至11月30日,。保費(fèi)按年征收,，一經(jīng)繳費(fèi),，待遇期內(nèi)不予退費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的,，只能于下一年度辦理。
新生兒參?？刹皇軙r(shí)間限制,。
參保居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保或外地醫(yī)保,、戶籍等發(fā)生變化需及時(shí)到原戶籍所在地人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所辦理減員相關(guān)手續(xù),。
第十六條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)以戶籍為單位到就近的人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所辦理,并提供戶口簿原件、第二代居民身份證和可支持銀行代扣的銀行存折原件等資料,。也可直接登錄韶關(guān)12333人力資源社會(huì)保障服務(wù)網(wǎng)（www.e12345.gov.cn）首頁(yè)“網(wǎng)上城居醫(yī)?！贝翱谵k理參保和繳費(fèi)手續(xù)。還可以選擇以下參保繳費(fèi)方法：
（一）農(nóng)村居民繳費(fèi)可以由村委會(huì)具體負(fù)責(zé),，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi),。村委會(huì)將本村收繳的醫(yī)保費(fèi)存入指定的專用賬戶，并將存款單據(jù)和按實(shí)名制統(tǒng)一建立的參保登記花名冊(cè)報(bào)送鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所,。
（二）全日制大學(xué),、中職、技校學(xué)生以學(xué)校為單位到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù),。
（三）五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象,、低保對(duì)象,、重度殘疾人、精神殘疾人,、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒,、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群由各縣（市,、區(qū)）民政,、殘聯(lián)于每年9月1日前審核確認(rèn)后統(tǒng)一報(bào)送紙質(zhì)及電子名單到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一錄入,。
（四）新生兒參保繳費(fèi)到戶籍所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所辦理,。辦理參保繳費(fèi)須提供以下資料：
1、參保居民戶口簿,；
2,、新生兒出生證、參保居民與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系證明,；
3,、新生兒父母或其他合法監(jiān)護(hù)人可支持代扣的本市銀行存折原件及復(fù)印件;
4,、新生兒父母或其他合法監(jiān)護(hù)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的證明原件一份；
5,、符合特殊人群中的新生兒參保還須提供監(jiān)護(hù)人的《廣東省城鄉(xiāng)（村）居民最低生活保障金領(lǐng)取證》,、低保金存折、民政部門或殘聯(lián)的相關(guān)證明文件,。
第十七條 本市居民參加了職工醫(yī)?；蛲獾鼐用襻t(yī)保的，可以不隨戶籍參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，但必須提供參保的繳費(fèi)憑證或相關(guān)證明,。
第十八條 參保居民可直接到市人力資源和社會(huì)保障局直屬社保卡受理窗口,、各社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、各合作銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)辦理第二代社會(huì)保障卡。辦卡手續(xù)按《韶關(guān)市社會(huì)保障卡管理辦法》（韶府規(guī)審〔2012〕10號(hào)）執(zhí)行,。首次辦卡不收取辦卡工本費(fèi),。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)后，從次年1月1日起享受年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇,。
出生三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的新生兒享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇時(shí)限為從出生起至當(dāng)年度12月31日止,；出生三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起至當(dāng)年度12月31日止,。
第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇主要包括：住院,、門診特定項(xiàng)目、門診特殊病種,、普通門診醫(yī)保待遇及大病保險(xiǎn)待遇,。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)具體辦法由韶關(guān)市力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制訂,。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶础稄V東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》,、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》,、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》等文件規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生下列項(xiàng)目須由個(gè)人先自付部分費(fèi)用：
1,、使用乙類藥品的,，個(gè)人先自付5%；
2,、使用全血,、血漿、成分血的,，個(gè)人先自付20%,；
3,、使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付20%,；
4,、使用醫(yī)用進(jìn)口材料的，個(gè)人先自付40%,；
5,、使用人血白蛋白時(shí)，因肝臟疾病導(dǎo)致重度低蛋白血癥的,，個(gè)人先自付50%,。
第二十三條 符合政策規(guī)定的一般診療費(fèi)項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民普通門診支付范圍，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10元,，村衛(wèi)生站標(biāo)準(zhǔn)5元,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為70%,。
第二十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用符合本辦法規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上,，統(tǒng)籌基金年度最高支付線以內(nèi)部分，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮?br>（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及未定級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元,，二級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元,，二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元,。
五保戶,、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低保對(duì)象,、重度殘疾人、精神殘疾人,、農(nóng)村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒,、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的起付標(biāo)準(zhǔn)減半,。
患同種疾病在15日內(nèi)二次住院的,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后,，只需繳交一次起付標(biāo)準(zhǔn),。
（二）參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支
付限額以下的部分,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?jiàn)下表：
醫(yī)院級(jí)別
繳費(fèi)檔次
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?/p>
一級(jí)
二級(jí)
三級(jí)
一檔
90%
75%
50%
二檔
90%
80%
60%

（三）參保居民患病住院期間，不得同時(shí)享受特殊病種門診和普通門診統(tǒng)籌待遇,。
第二十五條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付：
（一）門診特定項(xiàng)目范圍：
1,、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)休克,、昏迷、嚴(yán)重呼吸困難,、自發(fā)性氣胸,、血?dú)庑亍?nèi)外大量出血,、心臟驟停,、急性心衰、急性腎衰,、急性中毒等進(jìn)行的急癥搶救治療,；
2、惡性腫瘤的化學(xué)治療,、放射治療,；
3、尿毒癥的透析治療,；
4,、器官、造血干細(xì)胞移植術(shù)后進(jìn)行的抗排異治療及相關(guān)的檢查,；
5,、再生障礙性貧血、血友病的治療,；
6,、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）的治療；
7,、乳腺癌,、前列腺癌的內(nèi)分泌治療；
8,、艾滋病病毒感染者,、艾滋病患者的治療；
9,、部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目：殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法,、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練,、作業(yè)療法,、認(rèn)知感覺(jué)功能障礙訓(xùn)練,、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練,、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目,；
10、精神分裂癥,、分裂情感性精神障礙,、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙（含躁狂癥,、抑郁癥）,、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等重性精神疾病的治療,。
（二）支付比例：
1,、透析治療需使用進(jìn)口醫(yī)用材料和一次性國(guó)產(chǎn)材料的，免個(gè)人先自付部分,；
2,、透析治療需使用人血白蛋白的，個(gè)人先自付30%,；
3,、其他項(xiàng)目按照住院報(bào)銷比例支付。
終生只自付首次起付標(biāo)準(zhǔn),。
乳腺癌和前列腺癌參?；颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬(wàn)元。
第二十六條 參保居民在本市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生符合門診特殊病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,，按比例由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц丁?br>（一）門診特殊病種范圍：
1,、高血壓?。á蚱冢?br>2,、冠心?。?br>3,、慢性心功能不全；
4,、肝硬化（失代償期）,；
5、慢性病毒性肝炎（乙型,、丙型,，活動(dòng)期）,；
6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；
7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,；
8,、糖尿病,；
9,、帕金森病,；
10,、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）,；
11,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
12,、肺結(jié)核,；
13、癲癇,。 
（二）支付比例：符合上述門診特殊病種有關(guān)的費(fèi)用按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%,、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%的報(bào)銷比例支付,。
符合上述門診特殊病種的年度限額為2萬(wàn)元,，并累計(jì)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度最高支付限額,。
第二十七條 符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，按照住院、普通門診報(bào)銷比例支付,。
參保居民在指定的婚檢機(jī)構(gòu)發(fā)生的婚檢費(fèi)用,，按120元/人的標(biāo)準(zhǔn)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金列支,。
第二十八條 參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診,、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費(fèi)用,，符合政策范圍內(nèi)的由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮l(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理,。
第二十九條 參保居民跨年度住院為一次住院,，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,，住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額的,，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。
第三十條 參保居民在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的住院,、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,，屬于以下情形的，先由個(gè)人自付5%,，再按本辦法有關(guān)規(guī)定由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц叮?br>（一）已辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)的參保居民，在異地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；
（二）經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,；
（三）異地急診、搶救的,；
（四）異地求學(xué)的在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；
（五）在本市就讀學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間,，回到戶籍所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,。
除上述情形外在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目治療的,，先由個(gè)人自付25%,，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付。
第三十一條 縣（市）參保居民在韶關(guān)市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),，無(wú)正當(dāng)理由要求前往的，先由個(gè)人自付10%,，再按本辦法有關(guān)規(guī)定支付,。
第三十二條 城鄉(xiāng)居民就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同一繳費(fèi)年度內(nèi)同時(shí)參加了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,，不能同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇,，只能在兩者中任選一個(gè)險(xiǎn)種報(bào)銷。
第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為：繳費(fèi)一年的8萬(wàn)元,，連續(xù)繳費(fèi)兩年的12萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)三年的16萬(wàn)元,，連續(xù)繳費(fèi)四年及四年以上的20萬(wàn)元,，最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付,。
原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合連續(xù)參保繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,。中斷后重新參保的,，按新參保居民享受待遇。
第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?br>（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的,；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的,；
（四）在境外就醫(yī)的,；
（五）除急診、急救外,，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；
（六）不符合計(jì)劃生育政策的；
（七）國(guó)家,、省,、市規(guī)定不予支付的其他情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),，第三人不支付或者無(wú)法 確定第三人的,，由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。城鄉(xiāng)基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償,。
第五章 醫(yī)保服務(wù)管理
第三十五條 參保居民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須提供社會(huì)保障卡就診（辦卡期間可使用臨時(shí)社會(huì)保障卡或參保憑證）,。臨時(shí)社會(huì)保障卡可到社會(huì)保險(xiǎn)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,。
對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠的，需提供計(jì)劃生育部門的計(jì)生證明原件及復(fù)印件,。
第三十六條 經(jīng)我市人力資源和社會(huì)保障局確認(rèn)并公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍,、費(fèi)用結(jié)算方式,、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù),。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng),。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù),，嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理診療,、合理用藥,、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù),。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)患者資料,，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表錄入信息系統(tǒng)。在使用自費(fèi)藥,、自費(fèi)項(xiàng)目等時(shí),，應(yīng)事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意,。
第四十一條 實(shí)行分級(jí)診療轉(zhuǎn)院制度,。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，須經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上或科主任提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn),，并經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門或醫(yī)務(wù)部門審核,，主管院長(zhǎng)簽署意見(jiàn)，然后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,。對(duì)于急,、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦上述手續(xù),。
第四十二條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保居民結(jié)清個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用后,，屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜模舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算,。積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算相銜接,。
第四十三條 參保居民憑本市定點(diǎn)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)）疾病診斷書(shū)到戶籍、本市學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特殊病種申請(qǐng),，經(jīng)審批后方能享受待遇,，審批三年有效。
第四十四條 對(duì)在境內(nèi)同一異地居住三個(gè)月以上的參保居民,，按長(zhǎng)期異地就醫(yī)管理,，應(yīng)當(dāng)?shù)綉艏诘蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《韶關(guān)市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地定點(diǎn)醫(yī)院登記表》,，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄,。
第四十五條 符合以下條件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可作返回結(jié)算：
（一）經(jīng)核準(zhǔn)，參保居民確因急診或搶救,，在非本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,；
（二）出生三個(gè)月內(nèi)參保的新生兒在參保前所發(fā)生的住院費(fèi)用,；
（三）符合本辦法第三十、三十一條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用,。
第四十六條 參保居民符合返回結(jié)算條件的,，應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起3個(gè)月內(nèi)向戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所提出申請(qǐng)，并提供以下資料：
（一）社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件,；
（二）財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的住院票據(jù),、疾病診斷證明、住院費(fèi)用匯總清單的原件,；門診急診病歷、醫(yī)院住院病歷,、特殊檢查報(bào)告等的復(fù)印件,。所有材料須蓋醫(yī)院公章；
（三）轉(zhuǎn)市外就診的需提供轉(zhuǎn)院的特殊情況審批表,；
（四）異地求學(xué)的需提供學(xué)校證明,；
（五）本人銀行帳戶原件及復(fù)印件。
第四十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公示制度,，各居（村）委會(huì)須每月公示轄區(qū)內(nèi)參保居民就醫(yī)報(bào)賬情況,，尤其對(duì)大額費(fèi)用等進(jìn)行重點(diǎn)公示，保證參保居民的參與權(quán),、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán),。公示制度由各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局監(jiān)督實(shí)施,。
第四十八條 深化醫(yī)保支付制度改革,，以基金預(yù)算管理下總額控制為基礎(chǔ)，實(shí)行總額預(yù)付,、按人頭,、按服務(wù)單元、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革,，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),。具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市物價(jià)局、市財(cái)政局,、市衛(wèi)生局另行研究制訂,。
第六章 基金監(jiān)督管理
第四十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和預(yù)結(jié)算制度，建立健全內(nèi)部管理制度,，建立財(cái)政,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和銀行的收繳對(duì)賬制度，加強(qiáng)基金收支管理,。財(cái)政,、審計(jì),、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)，依法對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督,；社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支,、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果應(yīng)定期向社會(huì)公開(kāi),，接受社會(huì)監(jiān)督,。
第五十條 韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)聽(tīng)取和審議同級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基金的收支,、管理的專項(xiàng)報(bào)告,，組織對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出,、監(jiān)督的重大事項(xiàng)進(jìn)行研究,，督促落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全責(zé)任制。
第五十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立信息互通制度，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作,。
第五十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾⒅苻D(zhuǎn)金制度，財(cái)政部門按上年度基金月均支付額的標(biāo)準(zhǔn),，給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金,，確保醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。
第五十三條 當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩胶鈺r(shí),，出現(xiàn)赤字的縣（市、區(qū)）政府按赤字5%的比例承擔(dān),。
當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗詹坏种r(shí)，由出現(xiàn)赤字的縣（市,、區(qū)）政府按赤字比例共同承擔(dān)40%,；剩余的60%由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金承擔(dān),，仍不足以解決時(shí),，由市、縣兩級(jí)政府共同解決,。
第七章 法律責(zé)任
第五十四條 任何組織或個(gè)人均有權(quán)舉報(bào),、投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、相關(guān)部門工作人員及參保居民違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為,。
第五十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條的規(guī)定處理,。
第五十六條 城鄉(xiāng)居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條的規(guī)定處理,。
第五十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十九條的規(guī)定處理：
（一）未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的,；
（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的,；
（三）克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄,、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù),、個(gè)人權(quán)益記錄的；
（五）有違反社會(huì)保險(xiǎn)法律,、法規(guī)的其他行為的。
第五十八條 違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定,，隱匿,、轉(zhuǎn)移、侵占,、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門、財(cái)政部門,、審計(jì)機(jī)關(guān)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第九十一條的規(guī)定處理,。
第八章 附則
第五十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的招標(biāo)由市人力資源和社會(huì)保障局按照《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》以及政府公開(kāi)招標(biāo)程序規(guī)定等法律法規(guī)，委托具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)組織公開(kāi)招標(biāo)活動(dòng),，隨機(jī)抽取15個(gè)參保單位和居（村）委會(huì)代表參與評(píng)標(biāo),，財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察等韶關(guān)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)代表全程參與監(jiān)督,。實(shí)行政府主導(dǎo),、專業(yè)運(yùn)作的模式引入市場(chǎng)機(jī)制。
第六十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)作狀況適時(shí)調(diào)整,。調(diào)整方案由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門提出，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施,。
第六十一條 突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑笨诘模傻胤秸C合協(xié)調(diào)解決,。
第六十二條 本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施,，有效期5年,。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、原新農(nóng)合政策執(zhí)行至2013年12月31日,。