死亡日期

       年     月

戶籍地址

____________省（市）________區(qū)（縣）___________街道（鄉(xiāng),、鎮(zhèn)）

_________居（村）委____________路______弄_______號(hào)_______室

申領(lǐng)人姓名

申領(lǐng)人身份證號(hào)

聯(lián)系電話

以上項(xiàng)目真實(shí)填寫,，若與實(shí)際情況不符，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,。

申領(lǐng)人簽名（或蓋章）：                       填表日期：       年    月   日

社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心（勞動(dòng)保障事務(wù)所）審核意見：

                                       （單位蓋章）

              經(jīng)辦人簽名：

日期：       年    月   日