死亡日期

       年     月

戶籍地址

____________省（市）________區(qū)（縣）___________街道（鄉(xiāng),、鎮(zhèn)）

_________居（村）委____________路______弄_______號_______室

申領(lǐng)人姓名

申領(lǐng)人身份證號

聯(lián)系電話

以上項目真實填寫,，若與實際情況不符，愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,。

申領(lǐng)人簽名（或蓋章）：                       填表日期：       年    月   日

社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心（勞動保障事務(wù)所）審核意見：

                                       （單位蓋章）

              經(jīng)辦人簽名：

日期：       年    月   日