醫(yī)療過錯鑒定申請書

申 請 人：

注冊登記號/身份證號：

住所/通訊地址：

法定代表人/聯(lián)系電話：

被 申 請 人： (全稱)

注冊登記號/身份證號：

住所/通訊地址：

法定代表人/聯(lián)系電話：

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

事實和理由：

_________________________________ 年 _________________________________ 月 _________________________________ 日,，申請人到被申請人處就診，因 _________________________________

_________________________________