使用說(shuō)明：本文書(shū)為國(guó)家賠償或刑事賠償復(fù)議口頭申請(qǐng)筆錄。

（此處印制賠償義務(wù)機(jī)關(guān)/復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

時(shí)間：         年       月       日    地點(diǎn)：                     

記錄人及單位：                                          

賠償請(qǐng)求人：  （姓名） 性別：       出生日期：                

身份證號(hào)碼：                          電話：                

住所：                                郵編：                

（法定代理人：         （姓名）          電話：                 ）