使用說明：本文書為國家賠償或刑事賠償復議口頭申請筆錄,。

（此處印制賠償義務機關(guān)/復議機關(guān)名稱）

時間：         年       月       日    地點：                     

記錄人及單位：                                          

賠償請求人：  （姓名） 性別：       出生日期：                

身份證號碼：                          電話：                

住所：                                郵編：                

（法定代理人：         （姓名）          電話：                 ）