使用說明：本文書為國家賠償或刑事賠償復議申請接收憑證,。

（此處印制賠償義務機關/復議機關名稱）

                ×公賠/公賠復收字〔    〕    號

       年       月       日,，本機關收到   遞交的 _________________________________ 申請材料,。

附：申請材料清單

1.         （名稱,、份數(shù)、每份頁數(shù)）                 ,；

2.         （名稱,、份數(shù)、每份頁數(shù)）                 ;

3.         （名稱,、份數(shù),、每份頁數(shù)）                 ;

    收件人： _________________________________

     年   月    日

  （賠償義務機關/復議機關印章或者國家賠償專用章）

一式三份，一份交賠償請求人,，一份附卷,，一份存根。