整形美容外科知情同意書

乳房整形知情同意書
根據(jù)《醫(yī)療美容服務管理辦法》的規(guī)定,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前,，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意?，F(xiàn)依法告之如下：
一,、 禁忌證
嚴重精神異常、嚴重心理障礙,、嚴重心,、肺、腎功能不全,、身體存在感染病灶,、嚴重血液病、手術部位感染等,。
二,、 醫(yī)療風險
（一）一般風險：
1 醫(yī)療美容手術帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥,，若出現(xiàn)上述情況,，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。
2 受醫(yī)學技術發(fā)展水平所限,，目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求,；另外，由于各人的審美觀點不同,，有時在手術非常成功的情況下,，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分的溝通,，對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的認識,，以避免此類不愉快事件發(fā)生,。
3 術后手術部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質(zhì)有關,，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退,，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退,。
4 術后腫脹時間常較長(輕者1-6個月,，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡,、體質(zhì),、手術部位不同而異。
5 使用組織代用品,，有發(fā)生排異反應的風險,，許多情況尚難以預料，若發(fā)現(xiàn)異常應及時就醫(yī)處理,。此系就醫(yī)者個體體質(zhì)所致,，就醫(yī)者應對此事先理解。
組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：
（二）特殊風險：
1 假體植入法隆乳術：
（1）有術中術后出血較多,，血腫形成的風險,，必要時需手術清除血腫。
（2）乳房導管內(nèi)可能藏有細菌,，有感染的風險,，一旦發(fā)生，則可能造成手術失敗,，需取出假體,。
（3）術后乳房假體周圍會產(chǎn)生纖維囊，若纖維囊攣縮,，會使乳房假體起皺、變硬,甚至出現(xiàn)疼痛等不適感,，嚴重者可伴單側或雙側乳房變形,。
（4）術后形態(tài)可能不完美，有出現(xiàn)位置和體積輕度不對稱的風險,；假體?？杀挥|摸到，手感較硬,；隆乳術不能糾正較明顯的乳房下垂,。
（5）假體并非永久性植入體,可能破裂、外露或引起機體的排異反應,；一旦破裂或外露,，需及時取出假體,，同期或延期換置假體；注水型假體有產(chǎn)生震水聲可能,。
（6）少數(shù)患者有暫時或永久性乳頭乳暈部感覺過敏,、減退或消失，乳頭下垂,，勃起差或不能勃起的風險,。
（7）采用乳暈切口，有破壞乳腺導管,、乳腺組織而影響泌乳的風險,，以及乳暈、乳頭變形的可能,。
2 巨乳縮小術和乳房懸吊術：
（1）有術中術,、后出血較多，血腫形成的風險,，必要時需手術清除血腫,。
（2）術后會留有較多切口瘢痕。乳頭,、乳暈或皮膚有壞死的風險,，必要時需行乳頭、乳暈再造,。
（3）乳房導管內(nèi)可能藏有細菌,，有感染的風險，一旦發(fā)生,，會影響傷口愈合,， 嚴重時需切開引流。
（4）手術后形態(tài)可能不夠完美：可能出現(xiàn)單側或雙側外形偏差或兩側不對稱,。
（5）感覺異常：乳頭乳暈部感覺過敏,，減退或消失，乳頭下垂,，勃起差或不能勃起,。
（6）因手術會破壞乳腺和乳腺導管，術后會影響泌乳,，甚至無哺乳功能,。
3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳術：
（1）有術后出血的風險，必要時需手術清除血腫,；填入的脂肪有液化或感染可能,， 嚴重時需切開引流。
（2）乳房局部有出現(xiàn)硬結或硬化風險,，取脂肪處會有不平整出現(xiàn),。
（3）因受多方面因素的限制術后乳房大小和外形難以完全理想,，不可能兩側完全對稱。
（4）術后脂肪會被吸收50~70%左右,，需多次手術充填,。
4 人工材料注射法隆乳術：
（1）人工材料因不是自體材料，有發(fā)生排斥反應的風險,，,。
（2）人工材料注入后，一旦發(fā)生不良反應,，需設法手術取出,，但由于人工材料分散在組織中，不可能全部清除,，以后可能遺留難以處理的后遺癥,。
（3）人工材料注入后有向周圍游走移位、變形和繼發(fā)感染的風險,。
（4）人工材料注入后通常短期內(nèi)無毒性反應,，但長期情況尚難以確定。
5 乳頭乳暈整復術或副乳切除術后可能出現(xiàn)的情況：
（1）手術會損傷乳腺導管,，今后將影響泌乳,，甚至不能哺乳；因?qū)Ч懿煌〞?，易并發(fā)乳腺炎,。
（2）手術后乳頭、乳暈留有瘢痕,，影響外觀,，乳頭形態(tài)可能不對稱，有乳頭壞死和乳頭感覺異?？赡?。
（3）乳頭內(nèi)陷者存在乳頭先天發(fā)育不佳可能,，術后乳頭形態(tài)可能不對稱,、不完美。
（4）嚴重乳頭內(nèi)陷患者在糾正術后仍有復發(fā)的風險,。
（5）副乳切除后會遺留較明顯的手術瘢痕、局部不平整和兩側不對稱,。
（6）副乳切除術偶有損傷腋部重要神經(jīng),、血管的風險。

三 注意事項
1,、 就醫(yī)者必須為年滿18歲,，具有完全行為能力的人,；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī),。
2,、 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療。若有異常,，應盡快來院就診,，以便及時處理
3、 就醫(yī)者如有手術禁忌證,、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林,、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術前應如實告訴醫(yī)師,。若隱瞞病史,，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負責,。
4 就醫(yī)者應當根據(jù)病情需要接受必要的術前檢查,，如血常規(guī)、肝腎功能,、心電圖,、B超、X胸片等,。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,，術前至少6小時禁止飲食。
6 女性部分手術應避開月經(jīng)期,。
四 院方承諾
1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權,，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料,。
2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意,，不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。
3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關部門的批準,，符合《關于加強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定,，決不使用未經(jīng)政府批準的材料。
五 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾
1 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史,，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果,。
2 就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果,。
3 就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受,，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學,。
就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：
本人已經(jīng)仔細閱讀了告知書的全部內(nèi)容,，對于醫(yī)療美容手術的適應證,、禁忌證、醫(yī)療風險,、注意事項及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認識,，并表示同意，經(jīng)慎重考慮,，決定接受手術,。

就醫(yī)者（或其監(jiān)護人）簽名： 醫(yī)師簽名：

本告知書一式兩份，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存,。
單位：
年 月 日

腋臭整復術術前告知暨知情同意書

根據(jù)《醫(yī)療美容服務管理辦法》的規(guī)定,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關事項,，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意?，F(xiàn)依法告之如下：
一 禁忌證
嚴重精神異常、嚴重心理障礙,、嚴重心,、肺、腎功能不全,、身體存在感染病灶,、嚴重血液病、手術部位感染等,。
二 醫(yī)療風險
（一）一般風險：
1 醫(yī)療美容手術有一定的風險性和不可預料性,，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況,，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療,。
2 受醫(yī)學技術發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求,；另外,，由于各人的審美觀點不同，有時在手術非常成功的情況下,，患者仍可能認為效果不理想,，故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的認識,，以避免此類不愉快事件發(fā)生,。
3 術后手術部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質(zhì)有關,，多數(shù)患者的瘢痕會在一年左右消退,，但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。
4 術后腫脹時間常較長(輕者1-6個月,，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡,、體質(zhì),、手術部位不同而異。
（二） 特殊風險：
1 腋臭治療手術種類較多,，但尚難達到腋窩完全無臭味的效果,。
2 手術后腋部會遺留一定的瘢痕，有的瘢痕較明顯,。
3 腋部皮下組織修除后,，有皮下血腫、切口感染,、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風險,。
4 手術有腋毛脫落、色素改變和損傷腋部淺表神經(jīng)的風險,。
5 其他：