整形美容外科知情同意書

乳房整形知情同意書
根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前,，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意?，F(xiàn)依法告之如下：
一,、 禁忌證
嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙,、嚴(yán)重心,、肺、腎功能不全,、身體存在感染病灶,、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等,。
二,、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：
1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥,，若出現(xiàn)上述情況,，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療,。
2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求,；另外,，由于各人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下,，患者仍可能認(rèn)為效果不理想,，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí),，以避免此類不愉快事件發(fā)生,。
3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān),，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退,，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退,。
4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(zhǎng)(輕者1-6個(gè)月,，重者一年以上)。因就醫(yī)者年齡,、體質(zhì),、手術(shù)部位不同而異。
5 使用組織代用品,，有發(fā)生排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),，許多情況尚難以預(yù)料，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理,。此系就醫(yī)者個(gè)體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應(yīng)對(duì)此事先理解,。
組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其他：
（二）特殊風(fēng)險(xiǎn)：
1 假體植入法隆乳術(shù)：
（1）有術(shù)中術(shù)后出血較多,，血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需手術(shù)清除血腫,。
（2）乳房導(dǎo)管內(nèi)可能藏有細(xì)菌,，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生,，則可能造成手術(shù)失敗,，需取出假體。
（3）術(shù)后乳房假體周圍會(huì)產(chǎn)生纖維囊,，若纖維囊攣縮,，會(huì)使乳房假體起皺、變硬,甚至出現(xiàn)疼痛等不適感,，嚴(yán)重者可伴單側(cè)或雙側(cè)乳房變形,。
（4）術(shù)后形態(tài)可能不完美,，有出現(xiàn)位置和體積輕度不對(duì)稱的風(fēng)險(xiǎn)；假體?？杀挥|摸到,，手感較硬；隆乳術(shù)不能糾正較明顯的乳房下垂,。
（5）假體并非永久性植入體,可能破裂,、外露或引起機(jī)體的排異反應(yīng)；一旦破裂或外露,，需及時(shí)取出假體,，同期或延期換置假體；注水型假體有產(chǎn)生震水聲可能,。
（6）少數(shù)患者有暫時(shí)或永久性乳頭乳暈部感覺過敏,、減退或消失，乳頭下垂,，勃起差或不能勃起的風(fēng)險(xiǎn),。
（7）采用乳暈切口，有破壞乳腺導(dǎo)管,、乳腺組織而影響泌乳的風(fēng)險(xiǎn),，以及乳暈、乳頭變形的可能,。
2 巨乳縮小術(shù)和乳房懸吊術(shù)：
（1）有術(shù)中術(shù),、后出血較多，血腫形成的風(fēng)險(xiǎn),，必要時(shí)需手術(shù)清除血腫,。
（2）術(shù)后會(huì)留有較多切口瘢痕。乳頭,、乳暈或皮膚有壞死的風(fēng)險(xiǎn),，必要時(shí)需行乳頭、乳暈再造,。
（3）乳房導(dǎo)管內(nèi)可能藏有細(xì)菌,，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生,，會(huì)影響傷口愈合,， 嚴(yán)重時(shí)需切開引流。
（4）手術(shù)后形態(tài)可能不夠完美：可能出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)外形偏差或兩側(cè)不對(duì)稱,。
（5）感覺異常：乳頭乳暈部感覺過敏,，減退或消失，乳頭下垂,，勃起差或不能勃起,。
（6）因手術(shù)會(huì)破壞乳腺和乳腺導(dǎo)管,，術(shù)后會(huì)影響泌乳，甚至無哺乳功能,。
3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳術(shù)：
（1）有術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),，必要時(shí)需手術(shù)清除血腫；填入的脂肪有液化或感染可能,， 嚴(yán)重時(shí)需切開引流,。
（2）乳房局部有出現(xiàn)硬結(jié)或硬化風(fēng)險(xiǎn)，取脂肪處會(huì)有不平整出現(xiàn),。
（3）因受多方面因素的限制術(shù)后乳房大小和外形難以完全理想,，不可能兩側(cè)完全對(duì)稱。
（4）術(shù)后脂肪會(huì)被吸收50~70%左右,，需多次手術(shù)充填,。
4 人工材料注射法隆乳術(shù)：
（1）人工材料因不是自體材料，有發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),，,。
（2）人工材料注入后，一旦發(fā)生不良反應(yīng),，需設(shè)法手術(shù)取出,，但由于人工材料分散在組織中，不可能全部清除,，以后可能遺留難以處理的后遺癥,。
（3）人工材料注入后有向周圍游走移位、變形和繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn),。
（4）人工材料注入后通常短期內(nèi)無毒性反應(yīng),，但長(zhǎng)期情況尚難以確定。
5 乳頭乳暈整復(fù)術(shù)或副乳切除術(shù)后可能出現(xiàn)的情況：
（1）手術(shù)會(huì)損傷乳腺導(dǎo)管,，今后將影響泌乳,，甚至不能哺乳；因?qū)Ч懿煌〞?，易并發(fā)乳腺炎。
（2）手術(shù)后乳頭,、乳暈留有瘢痕,，影響外觀，乳頭形態(tài)可能不對(duì)稱,，有乳頭壞死和乳頭感覺異?？赡堋?
（3）乳頭內(nèi)陷者存在乳頭先天發(fā)育不佳可能,，術(shù)后乳頭形態(tài)可能不對(duì)稱,、不完美,。
（4）嚴(yán)重乳頭內(nèi)陷患者在糾正術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
（5）副乳切除后會(huì)遺留較明顯的手術(shù)瘢痕,、局部不平整和兩側(cè)不對(duì)稱,。
（6）副乳切除術(shù)偶有損傷腋部重要神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn),。

三 注意事項(xiàng)
1,、 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人,；未滿18歲或限制行為能力,、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。
2,、 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑(含口頭醫(yī)囑)治療,。若有異常，應(yīng)盡快來院就診,，以便及時(shí)處理
3,、 就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林,、激素等）,，就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。若隱瞞病史,，由此出現(xiàn)的不良后果,，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。
4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查,，如血常規(guī),、肝腎功能、心電圖,、B超,、X胸片等。
5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,，術(shù)前至少6小時(shí)禁止飲食,。
6 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。
四 院方承諾
1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán),，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意,，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。
2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意,，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途,。
3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國(guó)家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合《關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定,，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料,。
五 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾
1 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史,，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。
2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng),，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果,。
3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流,、發(fā)表論文和科研教學(xué),。
就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：
本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)證,、禁忌證,、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí),，并表示同意,，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù),。

就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）簽名： 醫(yī)師簽名：

本告知書一式兩份,，分別交醫(yī)方和就醫(yī)方保存。
單位：
年 月 日

腋臭整復(fù)術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書

根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前,，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意?，F(xiàn)依法告之如下：
一 禁忌證
嚴(yán)重精神異常,、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心,、肺,、腎功能不全、身體存在感染病灶,、嚴(yán)重血液病,、手術(shù)部位感染等。
二 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：
1 醫(yī)療美容手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性,，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥,，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療,。
2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限,，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另外,，由于各人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情況下,，患者仍可能認(rèn)為效果不理想,，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通,，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快事件發(fā)生,。
3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕,，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退,，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn),，且難以消退。
4 術(shù)后腫脹時(shí)間常較長(zhǎng)(輕者1-6個(gè)月,，重者一年以上),。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì),、手術(shù)部位不同而異,。
（二） 特殊風(fēng)險(xiǎn)：
1 腋臭治療手術(shù)種類較多，但尚難達(dá)到腋窩完全無臭味的效果,。
2 手術(shù)后腋部會(huì)遺留一定的瘢痕,，有的瘢痕較明顯。
3 腋部皮下組織修除后,，有皮下血腫,、切口感染、皮膚壞死和傷口延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn),。
4 手術(shù)有腋毛脫落,、色素改變和損傷腋部淺表神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
5 其他：