一,、病歷包括哪些內(nèi)容

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷包括門(急)診病歷和住院病歷,，二者應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,。 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,，其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管,。 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書,、醫(yī)囑單,、輔助檢查報(bào)告單,、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、病理資料,、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、會(huì)診意見等。

二,、病歷是怎么分類的

病歷資料是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字,、符號(hào)、圖表,、影像、切片等資料的總和,，包括門(急)診病歷和住院病歷,，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在,，也是全部診療過程的證明,，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對(duì)患者的身體或健康受到傷害承擔(dān)責(zé)任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要,。

1,、從內(nèi)容上說，病歷資料分兩大類,?？陀^病歷資料和主觀病歷資料?？陀^病歷資料是客觀記載患者病情,、檢查、治療等情況的資料,，主要包括門診病歷,、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查同意書,、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理資料,、護(hù)理記錄及其他病歷,。主觀性病歷資料指醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察,、分析,、討論提出的診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病以及診治情況的主觀認(rèn)識(shí),，一般包括病程記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄,、手術(shù)討論記錄,、疑難病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄等內(nèi)容,。

2,、從保管形式上說，病歷資料也分為兩類,。

第一是患者自行保管的病歷資料,。沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，患者就診的門(急)診病歷等由患者自行保管,，患者有責(zé)任妥善保存,，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改,、添加等,。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會(huì)因?yàn)闊o法證明醫(yī)院診療存在過錯(cuò)而面臨敗訴,。筆者曾代理過這樣一起糾紛：田某和北京某醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療糾紛,，但因?yàn)樘锬硜G失了由其自行保管的門診病歷，使得其與醫(yī)院之間是否存在醫(yī)患關(guān)系無法確定,，更無從認(rèn)定醫(yī)院的診療行為與田某目前的損害后果之間是否存在因果關(guān)系等,，法院因田某舉證不能而判決駁回其訴訟請求。

第二是醫(yī)院保管的病歷資料,。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的,，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。發(fā)生醫(yī)療糾紛后,，醫(yī)院負(fù)有提供由其保管的病歷原件的義務(wù),。在醫(yī)療糾紛訴訟中，如果因醫(yī)院對(duì)病歷保管不力,，導(dǎo)致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯(cuò)的,，醫(yī)院要承擔(dān)對(duì)其不利的后果。北京大紅門醫(yī)院就曾在一起醫(yī)療糾紛訴訟中,，因?yàn)閬G失患者病歷而導(dǎo)致舉證不能,，被判賠償患者近十萬元。