有一種保險(xiǎn)產(chǎn)品的坑,，在理賠發(fā)生的時(shí)候才能揭曉。
夏女士（化名）最近碰到一個(gè)難題,，自己的女兒8月初意外摔傷,，醫(yī)療花費(fèi)了元，社保報(bào)銷了5900元,，自己支付了剩余的多,。本以為自己買了足額的保險(xiǎn)能分擔(dān)掉這些費(fèi)用,，結(jié)果只賠了7500元不到。
賠付不達(dá)預(yù)期的是一款華夏守護(hù)神綜合意外險(xiǎn),，在翻閱了保險(xiǎn)條款后她才發(fā)現(xiàn)，條款規(guī)定報(bào)銷“須符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定,?！毕呐勘硎荆a(chǎn)品的宣傳頁面寫著“0元免賠,，90%報(bào)銷”,，可實(shí)際上卻沒有想象的那么多,，這讓人感到很困惑。
條款明明有除外責(zé)任,，宣傳卻只字未提，若非專業(yè)人士,，消費(fèi)者很難發(fā)現(xiàn)條款中的規(guī)定竟與“0元免賠，90%報(bào)銷”的宣傳不一樣,，保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示：“（保險(xiǎn)公司）履行對條款說明義務(wù)時(shí),，隱瞞相應(yīng)條款不說明，其法律后果是該免責(zé)條款無效,?！?br>究竟是個(gè)例還是普遍現(xiàn)象？《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，目前只報(bào)銷公費(fèi)項(xiàng)目的意外險(xiǎn)占據(jù)了市場上的絕對數(shù)量,，但多數(shù)保險(xiǎn)公司不會在宣傳頁面上特別說明該事實(shí)，僅在條款中做了相關(guān)規(guī)定,。
摻水分的“0元免賠,，90%報(bào)銷”
原來，夏女士購買了一款1萬元免賠的百萬醫(yī)療險(xiǎn),，同時(shí)還搭配買了一款含1萬元意外醫(yī)療額度的華夏守護(hù)神綜合意外險(xiǎn),，如此一來，醫(yī)療保障覆蓋不全的問題也就迎刃而解,。按她的理解,，女兒意外摔傷后醫(yī)保報(bào)銷了部分，剩下的元兩個(gè)保險(xiǎn)加起來也基本上能報(bào)銷,。
這款華夏守護(hù)神綜合意外險(xiǎn)的保障期間為1年,，包含經(jīng)濟(jì)版,、尊享版、精英版三款,，經(jīng)濟(jì)版的意外身故/傷殘保額是10萬元,，意外醫(yī)療是1萬元，意外住院津貼100元/天,，宣傳頁面顯示,，產(chǎn)品特色是保障全面,，即包括意外身故/傷殘+意外醫(yī)療（0元免賠,，90%報(bào)銷）+意外住院津貼（最高180天）。
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者查閱條款發(fā)現(xiàn),，該意外醫(yī)療險(xiǎn)條款規(guī)定,，“我們對被保險(xiǎn)人在治療期間實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用超過免賠額的部分按約定的給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金?！睂τ诤侠磲t(yī)療費(fèi)用的認(rèn)定,，保險(xiǎn)公司進(jìn)一步稱“須符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定?！?br>這意味著自費(fèi)的藥品,、醫(yī)療材料統(tǒng)統(tǒng)不能報(bào)銷，然而這些重要的信息在宣傳頁面上竟找不到任何說明,，消費(fèi)者接受到的只是摻水分的“0免賠,，90%報(bào)銷”信息。對此,，保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱稱：“（保險(xiǎn)公司）履行對條款說明義務(wù)時(shí),，隱瞞相應(yīng)條款不說明，其法律后果是該免責(zé)條款無效,?！?br>一位熟悉保險(xiǎn)產(chǎn)品的業(yè)內(nèi)人士在與記者交流時(shí)稱：“所謂的公費(fèi)、自費(fèi),，專業(yè)的說法叫社保科目內(nèi),、科目外用藥,，一般在意外醫(yī)療條款中會有特別的說明?！币砸豢顣充N意外險(xiǎn)為例,，其意外醫(yī)療產(chǎn)品條款中顯示，合理醫(yī)療費(fèi)用：包括住院費(fèi),、手術(shù)費(fèi),、藥品費(fèi),、檢查費(fèi)、治療費(fèi),、診療費(fèi),、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi),、護(hù)理費(fèi)等,。
上述暢銷意外險(xiǎn)條款顯示，“我們負(fù)責(zé)的藥品種類范圍參照當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行,；醫(yī)療材料項(xiàng)目范圍,，我們只負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》包括的品種；檢查項(xiàng)目范圍,，我們只負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》包括的項(xiàng)目,。”
大多數(shù)意外醫(yī)療險(xiǎn)僅可報(bào)銷社?？颇績?nèi)
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者翻閱市場上的綜合意外險(xiǎn)產(chǎn)品注意到,，目前市面上的大多數(shù)意外險(xiǎn)報(bào)銷范圍都是社保科目內(nèi),，僅有少數(shù)產(chǎn)品拓展自費(fèi)項(xiàng)目,。如某第三方銷售平臺上共有65款意外險(xiǎn)產(chǎn)品，其中,，附加“自費(fèi)藥報(bào)銷”特色保障的產(chǎn)品僅有個(gè)位數(shù),，且價(jià)格都相對較貴。
比如安聯(lián)住院寶計(jì)劃,，其保險(xiǎn)責(zé)任包括：意外身故/傷殘10萬元保額,，疾病住院醫(yī)療和意外醫(yī)療各1萬元保額,，每年保費(fèi)是546元,，這比另一款保險(xiǎn)責(zé)任的意外險(xiǎn)保費(fèi)則要高出五倍多，后者的保險(xiǎn)責(zé)任還包括意外身故/傷殘10萬元,，意外傷害醫(yī)療1萬元,，民航班機(jī)意外身故40萬元。
值得一提的是,，安聯(lián)住院寶計(jì)劃將“合理自費(fèi)藥可報(bào)銷”作為起產(chǎn)品一大特色打上標(biāo)簽,，但對于更多的不包含自費(fèi)報(bào)銷的意外險(xiǎn)，多數(shù)保險(xiǎn)公司雖然并沒有在賠付問題上誤導(dǎo)消費(fèi)者,，但也不愿過多強(qiáng)調(diào)報(bào)銷范圍,，只有仔細(xì)查詢保險(xiǎn)條款中的相關(guān)規(guī)定，才能看到僅針對社?？颇績?nèi)報(bào)銷,。
一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者：“現(xiàn)在很多意外,，比如骨折的自費(fèi)項(xiàng)目很多，保險(xiǎn)公司理賠率過高只能停售了,。所以目前涵蓋自費(fèi)項(xiàng)目的意外險(xiǎn)價(jià)格都非常貴,。”據(jù)悉,，此前在流量平臺上銷售的一款意外險(xiǎn)就包含自費(fèi)藥的報(bào)銷,，但該產(chǎn)品在今年年初已下架，目前此類產(chǎn)品數(shù)量相對有限,。
記者還注意到,，也有一些保險(xiǎn)公司通過給保額設(shè)上限，試圖既保留自費(fèi)報(bào)銷的同時(shí),，還能降低賠付過高的風(fēng)險(xiǎn),。比如欣享百萬意外傷害保險(xiǎn)，該產(chǎn)品在增加意外醫(yī)療保障責(zé)任之后,，產(chǎn)品保費(fèi)從298元增加到348元,。
該產(chǎn)品意外傷害醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定，擴(kuò)展社保外醫(yī)療,，0元免賠,，100%賠付，社保外用藥賠付限額為保額的30%,。該保險(xiǎn)通過限定投保職業(yè)為1-2類,，進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)，而一般綜合意外險(xiǎn)投保職業(yè)規(guī)定是1-3類,、1-4類,。
意外險(xiǎn)購買還有哪些“坑”
明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)產(chǎn)品研究發(fā)展部總經(jīng)理衛(wèi)江山對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“作為一年期保險(xiǎn)產(chǎn)品，短期綜合意外險(xiǎn)價(jià)格便宜,，設(shè)計(jì)也較為簡單,，而保險(xiǎn)公司通常會在免賠額、賠付比例等方面做一些規(guī)定,。比如有的產(chǎn)品會設(shè)定一定的單次,、或者年度的免賠額，或者在扣除免賠額后規(guī)定按照一定比例賠付,。這些對于消費(fèi)者來說,，都是需要特別關(guān)注的?！?br>此外，上述業(yè)內(nèi)人士還提到了有的公司對保障區(qū)域有特別的設(shè)定,，以防范道德風(fēng)險(xiǎn)問題,。記者注意到,，某款綜合意外險(xiǎn)產(chǎn)品就規(guī)定，“意外醫(yī)療費(fèi)用及意外每日住院津貼保障的治療醫(yī)院范圍為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)二級（含）以上的公立醫(yī)院,，不包括北京市平谷區(qū),、密云縣和懷柔區(qū)的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)、四川省宜賓市的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),、四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院與四川省雅安市第二人民醫(yī)院,。”
值得關(guān)注的是,，為了增加產(chǎn)品的吸引力,，現(xiàn)在也有不少意外險(xiǎn)增加了猝死責(zé)任。不過,，不同的意外險(xiǎn)產(chǎn)品對于猝死的定義有所不同,，有的產(chǎn)品條款規(guī)定猝死的條件是在“6小時(shí)”以內(nèi)，此外,，猝死的保額也可能較低,。對此，保險(xiǎn)專家建議,，如果消費(fèi)者特別關(guān)注猝死的保障,，更好的策略是搭配購買理賠條件更為寬松的定期壽險(xiǎn)。因?yàn)槎ㄆ趬垭U(xiǎn)的保障范圍更廣,，不僅賠付疾病死亡,，也賠付因各種意外情況而導(dǎo)致的身故。
另外,，意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任主要是意外身故和傷殘,，保險(xiǎn)公司按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》比例給付傷殘保險(xiǎn)金，假如投保后不幸遭遇車禍,，導(dǎo)致輕度運(yùn)動障礙,，經(jīng)鑒定六級傷殘可以賠付50%。不過,，有的意外險(xiǎn)對傷殘的規(guī)定是僅“全殘”賠付,，消費(fèi)者在意外險(xiǎn)時(shí)還需擦亮眼睛，看清條款再做決定,。