• 【發(fā)布單位】山西省
• 【發(fā)布文號】晉政辦發(fā)〔2004〕25號
• 【發(fā)布日期】2004-04-22
• 【生效日期】2004-04-22
• 【失效日期】--
• 【文件來源】山西省
• 【所屬類別】地方法規(guī)

山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法

山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法

（晉政辦發(fā)〔2004〕25號）





各市,、縣人民政府,，省人民政府各委、廳,，各直屬機構(gòu)：



 省衛(wèi)生廳,、省財政廳、省農(nóng)業(yè)廳制定的《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法》已經(jīng)省人民政府同意,，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行。



 二○○四年四月二十二日





 山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法






第一章 總 則




第一條 為建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，根據(jù)《中共山西省委,、山西省人民政府貫徹〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定〉的實施意見》（晉發(fā)〔2003〕22號）和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）,，制定本辦法,。




第二條 本辦法適用于山西省行政區(qū)域內(nèi)從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療的機構(gòu)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民。




第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在政府組織,、引導(dǎo),、支持下，農(nóng)民自愿參加,，個人,、集體和政府多方籌資,，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟制度。




第四條 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要遵循以下原則：



 （一）自愿參加,，多方籌資,。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，遵守當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度,，按時足額繳納合作醫(yī)療費用,；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體要給予合作醫(yī)療資金扶持,；省,、市、縣三級財政每年安排專項資金予以支持,；鼓勵社會團體,、組織和個人積極資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療。



 （二）以收定支,、保障適度,。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診和預(yù)防保健,。要堅持以收定支,、收支平衡的原則，科學(xué)合理地確定起付標(biāo)準,、支付比例和最高支付限額,，既保證制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療保健服務(wù),。



 （三）科學(xué)管理,，民主監(jiān)督。建立新型合作醫(yī)療組織協(xié)調(diào)機構(gòu),、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督管理機構(gòu),，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織領(lǐng)導(dǎo)、科學(xué)管理和民主監(jiān)督,。



 （四）先行試點,，穩(wěn)步推進。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須從實際出發(fā),，通過試點總結(jié)經(jīng)驗,，不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展,，要隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加,，逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化程度和抗風(fēng)險能力。




第二章 參加對象




第五條 凡居住在轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村居民,，以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,。鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和外出打工,、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，具體辦法由縣級人民政府制定,。




第六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民均享有以下權(quán)利：獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的基本醫(yī)療、預(yù)防保健,、健康檢查、健康教育等服務(wù),；按規(guī)定報銷一定比例的醫(yī)藥費用,；對新型合作醫(yī)療的管理和服務(wù)提出批評與建議；監(jiān)督合作醫(yī)療資金的使用和管理情況,。




第七條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民應(yīng)履行以下義務(wù)：遵守和維護當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療的章程和有關(guān)規(guī)定,；按時足額繳納合作醫(yī)療資金；積極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好各項預(yù)防保健工作,；對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的行為進行舉報或投訴,。




第三章 組織管理




第八條 各級人民政府要把建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和小康建設(shè)規(guī)劃及年度工作目標(biāo)之中，做到有計劃,、有措施,、有考核、有獎懲,。




第九條 按照精簡,、效能的原則，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制,。



 （一）省,、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財政,、農(nóng)業(yè),、民政、宣傳,、計劃,、教育、紀檢（監(jiān)察）,、人事,、編制、計生,、審計,、扶貧、藥監(jiān),、物價等部門組成的合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)組,，組織和領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項工作,。衛(wèi)生行政部門要充分發(fā)揮主管部門的職能作用，各有關(guān)部門要認真落實各自在新型合作醫(yī)療制度建設(shè)中的職責(zé)和任務(wù),，加強協(xié)調(diào)配合,，共同做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。



 （二）省,、市,、縣衛(wèi)生行政部門設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，負責(zé)管理,、督查轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,。即按程序申報合作醫(yī)療補助資金；審核各縣（市,、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案,；對轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供技術(shù)支持并進行定期督導(dǎo)；向上級有關(guān)部門匯報相關(guān)工作及合作醫(yī)療資金運行情況,。配備專職管理人員,，人員編制內(nèi)部調(diào)劑解決。



 （三）縣級人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會,，負責(zé)有關(guān)組織,、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作,。委員會下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu),，負責(zé)具體業(yè)務(wù)工作，人員編制由各縣（市,、區(qū)）人民政府調(diào)劑解決,。根據(jù)需要在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）可設(shè)立派出機構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機構(gòu)管理。經(jīng)辦機構(gòu)主要職責(zé)：制定當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療實施方案與各項管理制度,；審查合作醫(yī)療預(yù)決算,，及時審核支付農(nóng)民的合作醫(yī)療費用，并監(jiān)督公布合作醫(yī)療資金使用情況,；研究和處理與合作醫(yī)療有關(guān)的其它問題,；負責(zé)向同級黨委、人大,、政府匯報合作醫(yī)療工作情況,。經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取,。




第四章 籌資方式




第十條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費,、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。




第十一條 農(nóng)民個人每年的繳費標(biāo)準不低于10元，經(jīng)濟條件較好的地區(qū)應(yīng)適當(dāng)提高繳費標(biāo)準,。五保戶和貧困戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金由民政部門資助,。



 有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，具體數(shù)額由縣（市,、區(qū)）自行確定,。但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。



 中央財政對市區(qū)以外參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補助10元,；省、市,、縣三級財政對各縣（含縣級市,，不含縣級區(qū)）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民補助資金，每年每人不低于11元,，其中，省財政補助6元,，市財政補助不低于3元,，縣財政補助不低于2元；市,、區(qū)兩級財政對各區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年每人不低于15元，經(jīng)濟條件較好的市,、縣級財政可適當(dāng)增加,。各級財政補助資金均應(yīng)列入年度財政預(yù)算。




第五章 資金管理




第十二條 農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)民自愿繳納,、集體扶持,、政府資助的民辦公助社會性資金，要按照以收定支,、收支平衡和公開,、公平,、公正的原則進行管理，必須?？顚Ｓ谩魞Υ?、專人管理,，不得擠占挪用,。




第十三條 農(nóng)村合作醫(yī)療基金由縣級人民政府成立的合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理,。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在管理委員會認定的國有商業(yè)銀行設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶，確?；鸬陌踩屯暾⒔⒔∪鸸芾淼母黜椧?guī)章制度,，按照有關(guān)規(guī)定合理籌集,、及時審核支付農(nóng)村合作醫(yī)療基金,。




第十四條 農(nóng)村合作醫(yī)療基金中農(nóng)民個人繳費及鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織的扶持資金，按年度由農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或委托有關(guān)部門一次性收繳,，于每年8月底前存入農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶。



 市,、縣級財政根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù),，于9月底前將補助資金劃撥到縣級合作醫(yī)療基金專用帳戶。



 省級財政根據(jù)各地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)和各級財政補助資金到位情況,，將補助資金逐級劃撥到縣級合作醫(yī)療基金專用帳戶,，并向中央財政申報補助資金。各級財政要確保補助資金及時,、全額撥付到農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用帳戶,，并通過新型合作醫(yī)療試點逐步完善補助資金的劃撥辦法，盡可能簡化程序,，易于操作,。




第十五條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以縣為單位進行統(tǒng)籌。各縣（市）要根據(jù)籌資總額,，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H和基線調(diào)查情況,，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準和額度,，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過多結(jié)余,。新型農(nóng)村合作醫(yī)療大額醫(yī)療費用補助的起付線一般以當(dāng)?shù)剞r(nóng)民上年人均純收入的10―20％為基準，補助的封頂線可按農(nóng)民上年人均純收入的4―6倍為界,。起付線以上,、封頂線以下的費用支付比例，一般控制在30―70％的范圍內(nèi),，可采取分段支付的辦法,，即費用越高，支付的比例越高。具體補助辦法由各試點縣（市）自行確定,。



 對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒有動用合作醫(yī)療基金的,，在下年初要安排一次常規(guī)性體檢，體檢內(nèi)容由試點縣（市）合作醫(yī)療管理委員會確定,。費用從合作醫(yī)療基金中支付。




第十六條 合作醫(yī)療基金主要用于補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用,，兼顧小額費用和門診醫(yī)療費用。各縣（市）要結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平,、農(nóng)民意愿和合作醫(yī)療籌資情況,，設(shè)立大病統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金,、健康服務(wù)基金和家庭帳戶,。



 農(nóng)民個人繳納的費用，主要劃入家庭帳戶,，但不應(yīng)超過80％，其余費用劃入大病統(tǒng)籌帳戶,。



 家庭帳戶用于支付參保農(nóng)民個人的小額醫(yī)療費用和門診費用，家庭帳戶結(jié)余的資金,，可結(jié)轉(zhuǎn)到下年使用。大病統(tǒng)籌基金應(yīng)占合作醫(yī)療基金總額的60―65％,，用于支付參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用,；風(fēng)險基金用于補償額已經(jīng)超過最高封頂線以上，但仍然會造成貧困的病例的救助以及合作醫(yī)療基金的財務(wù)透支和意外情況（如傳染性疾病大流行）的應(yīng)急；健康服務(wù)基金用于對年內(nèi)沒有使用合作醫(yī)療資金的農(nóng)民進行一次常規(guī)性健康體檢,。風(fēng)險基金和健康服務(wù)基金原則上應(yīng)各不低于基金總額的5％。




第六章 衛(wèi)生服務(wù)管理




第十七條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是農(nóng)民能否得到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。



 各地在積極推進建立新型合作醫(yī)療的同時,，必須加快農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，合理規(guī)劃縣,、鄉(xiāng)、村三級服務(wù)網(wǎng)的功能定位,，強化對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的行業(yè)管理，做到合作醫(yī)療,、衛(wèi)生保健、衛(wèi)生服務(wù)的“三位一體”,。




第十八條 縣級合作醫(yī)療管理委員會根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中擇優(yōu)選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu),，不論哪種所有制形式，只要條件具備,，都可以作為合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)。同時,，要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，實行動態(tài)管理,。




第十九條 合作醫(yī)療定點服務(wù)機構(gòu)，要完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度,，更新服務(wù)觀念,，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)效率,，保證服務(wù)質(zhì)量,。各縣（市,、區(qū)）要建立轉(zhuǎn)診的標(biāo)準和程序，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為,，實行嚴格的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。




第二十條 加強農(nóng)村藥品監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥行為，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展的重要保障,。省級衛(wèi)生行政部門要按照臨床必需、安全有效,、價格合理、使用方便的原則,，制定《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物指導(dǎo)目錄》，各市,、縣在執(zhí)行基本藥物指導(dǎo)目錄時可根據(jù)當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集情況和農(nóng)民群眾的經(jīng)濟承受能力，對基本藥物目錄進行適當(dāng)調(diào)整,。省食品藥品監(jiān)管部門要依法加強農(nóng)村藥品的監(jiān)管,，保證農(nóng)村藥品供應(yīng)，逐步推行藥品集中采購,，防止偽劣藥品流入農(nóng)村，凈化農(nóng)村醫(yī)藥市場,。




第七章 監(jiān)督機制




第二十一條 縣級人民政府根據(jù)本地實際，成立由相關(guān)部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成監(jiān)督委員會,，定期檢查,、監(jiān)督合作醫(yī)療資金籌集、使用和管理情況,，并定期向同級人大匯報。




第二十二條 實行合作醫(yī)療基金定期審計制度,，各級審計部門每年對經(jīng)辦機構(gòu)的合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。




第二十三條 合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)每半年向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集,、使用和管理情況；采取張榜公布等形式,，每季度向社會公布合作醫(yī)療資金的具體收支、使用情況,，保證參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán),。




第八章 附 則




第二十四條 在新型合作醫(yī)療工作中，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度并做出突出貢獻的個人和集體,，地方各級政府應(yīng)予通報表彰。




第二十五條 對騙取合作醫(yī)療基金的,，由所轄基金辦公室負責(zé)追回，并取消其參加合作醫(yī)療資格,，視情節(jié)輕重，依法給予處罰,，情節(jié)嚴重者移交司法機關(guān)處理。對于違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)章制度的定點醫(yī)療機構(gòu),，將取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并對直接責(zé)任人依法給予相應(yīng)的處罰,。




第二十六條 本辦法由省衛(wèi)生廳負責(zé)解釋。




第二十七條 本辦法自頒布之日起實施,。