• 【發(fā)布單位】河南省鄭州市
• 【發(fā)布文號】鄭政辦〔2004〕72號
• 【發(fā)布日期】2004-11-07
• 【生效日期】2005-01-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】法律圖書館新法規(guī)速遞
• 【所屬類別】地方法規(guī)

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法

(鄭政辦〔2004〕72號)





各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門,各有關(guān)單位:



 《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》已經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。



二○○四年十一月七日





鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法




第一條 為了妥善解決參加基本醫(yī)療保險人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題,根據(jù)《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》,結(jié)合我市實際,制定本辦法,。




第二條 下列病種的門診治療費(fèi)用列入本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:



 (一)惡性腫瘤;



 (二)慢性腎功能不全(失代償期);



 (三)異體器官移植;



 (四)急性腦血管病后遺癥;



 (五)伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病;



 (六)肝硬化(肝硬化失代償期);



 (七)心肌梗塞型冠心病;



 (八)高血壓病Ⅲ期;



 (九)慢性支氣管炎肺氣腫;



 (十)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;



 (十一)慢性心功能不全(心功能Ⅲ級);



 (十二)結(jié)核病;



 (十三)精神分裂癥;



 (十四)再生障礙性貧血;



 (十五)系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。



 前款所列病種以下通稱門診規(guī)定病種,。




第三條 參加市級基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)患門診規(guī)定病種的門診治療,適用本辦法。




第四條 符合上述門診規(guī)定病種的參保人員,經(jīng)二類(含二類)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后,在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫《鄭州市職工基本醫(yī)療保險“門診規(guī)定病種”申請表》,經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本人所在單位簽署意見,連同有關(guān)病歷病情證明資料,報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。


第五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到《鄭州市職工基本醫(yī)療保險“門診規(guī)定病種”申請表》等材料后,應(yīng)當(dāng)定期對參保人員統(tǒng)一組織體檢,根據(jù)體檢結(jié)果組織專家進(jìn)行鑒定,每年進(jìn)行兩次,。其中對“惡性腫瘤、異體器官移植,、慢性腎功能不全(失代償期)”患者可采取隨時申請,、相對集中體檢、鑒定,。符合醫(yī)保門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,市勞動保障行政部門發(fā)給《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種就醫(yī)證》,有效期為一個自然年度,。期限屆滿30日前,持證人可以持前條規(guī)定的材料進(jìn)行復(fù)審。經(jīng)復(fù)審符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種就醫(yī)證》繼續(xù)使用;未經(jīng)復(fù)審,繼續(xù)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付,。




第六條 參保人員可選擇一家一類(一類門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外)或二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診規(guī)定病種病歷檔案,嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險政策,做針對性治療,、合理檢查、合理用藥,、合理收費(fèi),完整記錄其病情變化及診治情況,。各種藥品及診療費(fèi)用及時錄入微機(jī),數(shù)據(jù)適時上傳市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各種檢查,、處方要單獨(dú)開具,載入檔案,。一次開藥不超過15日常用量(中草藥10劑),并不得濫用輔助藥物。




第七條 參保人員發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診規(guī)定病種的醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付75%,其他25%由個人負(fù)擔(dān),屬于個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由本人用個人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算,屬于統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬,。除惡性腫瘤患者的門診放化療費(fèi)用按項目結(jié)算外,其他門診規(guī)定病種患者的門診治療費(fèi)用,由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行定額結(jié)算,超支不補(bǔ),。醫(yī)療費(fèi)用市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每兩個月與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。



 門診規(guī)定病種治療原則和定額標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定,報市勞動保障行政部門備案,。




第八條 門診規(guī)定病種患者住院,其門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用要與其住院醫(yī)療費(fèi)用合并計算,超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險解決,。




第九條 門診規(guī)定病種患者的用藥、診療項目按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。




第十條 門診規(guī)定病種患者在門診治療期間,發(fā)生的門診規(guī)定病種以外的其他病種的治療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付,。




第十一條 參保人員在進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治有效期內(nèi),不得擅自更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。診治期滿需要更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,由本人或者委托其近親屬或者其所在單位提出申請,經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見后,方可更換,。更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其門診規(guī)定病種病歷檔案退還給參保人員,由參保人員移交給新的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。




第十二條 門診規(guī)定病種鑒定工作要堅持公開,、公正,、公平的原則,市勞動保障行政部門要加強(qiáng)對門診規(guī)定病種鑒定工作的監(jiān)督檢查,對弄虛作假,、徇私舞弊、騙取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金等違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理,。


第十三條 參加各區(qū)基本醫(yī)療保險的人員患門診規(guī)定病種的門診治療,參照本辦法執(zhí)行,。




第十四條 本辦法自2005年1月1日起施行。我市現(xiàn)有門診規(guī)定病種治療的規(guī)定與本辦法不一致的,按照本辦法規(guī)定執(zhí)行,。



 附件:基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)



 附 件



 基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)



 一,、惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn):



 1.經(jīng)病理學(xué)診斷確診;



 2.根據(jù)病史、體征,、結(jié)合X線攝片,、B超、CT,、MRI及AFP,、PET等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤的。



 具備以上兩條中的一條且目前必須放化療者,。



 二,、慢性腎功能不全(失代償期)



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.有明顯慢性腎功能衰竭癥狀:



 (1)胃腸道表現(xiàn);



 (2)血液系統(tǒng)表現(xiàn);



 (3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn);



 (4)皮膚粘膜表現(xiàn);



 (5)腎臟形態(tài)學(xué)檢查:腎臟體積縮小。



 2.有腎功能異常:尿素氮,、血肌酐值符合失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn),且必須透析治療,。



 以上兩條需同時具備。



 三,、異體器官移植



 標(biāo)準(zhǔn):



 腎臟,、骨髓、異體器官移植術(shù)后需長期抗排異反應(yīng)治療者,。



 四,、急性腦血管病后遺癥



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.半年內(nèi)有急性腦血管病病史:腦出血、腦梗塞;



 2.經(jīng)CT或MRI等輔助檢查證實;



 3.有肢體的功能障礙,肢體肌力<Ⅲ級,。



 以上三條需同時具備,。



 五、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病



 標(biāo)準(zhǔn):



 已確診的糖尿病患者并具備以下并發(fā)癥



 1.微血管病變:眼底血管病變?nèi)谝陨?、腎病三期以上;



 2.大血管病變:腦梗塞,、出血、心梗等,。



 六,、肝硬化(肝硬化失代償期)



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.肝功能損害征候群:肝病面容、黃疸,、貧血,、蜘蛛痣、肝掌及轉(zhuǎn)氨酶增高,、白球倒置;



 2.門靜脈高壓癥狀:



 (1)肝腫大及脾亢;



 (2)側(cè)枝循環(huán)的建立和開放;



 (3)腹水,。



 3.影像學(xué)檢查證實,。必需具備肝功能異常、低蛋白血癥及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鑒定為肝硬化失代償期,。



 七,、心肌梗塞型冠心病



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病歷或復(fù)印件);



 2.遺留有心肌梗塞的心電圖改變或冠脈造影、放射性核素心肌灌注顯像有陳舊性心梗的證據(jù);



 3.目前有心絞痛癥狀,、心臟擴(kuò)大,心功能不全,室壁瘤等,。



 以上三條需同時具備。



 八,、高血壓?、笃?


 標(biāo)準(zhǔn):



 患有高血壓病且具備以下其中一項:



 1.高血壓腦病;



 2.腦出血;



 3.腎功能出現(xiàn)明顯異常,血肌肝>2.5 mg/dl,BUN>9.0 mmol/L;



 4.眼底出血。



 九,、慢性支氣管炎肺氣腫



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.有三年以上的慢性支氣管炎病史伴肺氣腫體征;



 2.有相應(yīng)的X線表現(xiàn):兩肺紋理增粗,、紊亂,呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影,、肺透亮度增加,肺氣腫顯著;



 3.呼吸功能檢查:第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少(<70%),最大通氣量減少(預(yù)計值的80%);



 4.并發(fā)呼吸道感染,。



 以上四條需同時具備。



 十,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.有三個或三個以上的關(guān)節(jié)腫脹,、變形,至少6周;



 2.X線提示關(guān)節(jié)變形骨質(zhì)侵蝕等;



 3.化驗檢查:類風(fēng)濕因子陽性,ANA1:400以上。



 以上三條需同時具備,。



 十一,、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.有經(jīng)確診的原發(fā)疾病,輕微活動即出現(xiàn)心悸、呼吸困難;



 2.頸靜脈怒張,、肺部羅音,、肝臟明顯腫大、浮腫;



 3.X線攝片顯示肺泡水腫,肺間質(zhì)水腫,胸腔積液,心胸比≥0.5(后前位片);



 4.頸靜脈壓>6cmH2O;



 5.心排指數(shù)<2.2L/minm2,。



 具備以上其中三項者即可鑒定為慢性心功能不全Ⅲ級,。



 十二、結(jié)核病



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.肺結(jié)核



 (1)肺部有異常陰影,痰菌及病理證實的肺結(jié)核;



 (2)肺部有異常陰影,痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性,有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征;高稀釋度PPD,、免疫學(xué)等輔助檢查,二項以上陽性者,或經(jīng)實驗治療證實的菌陰肺結(jié)核;



 (3)痰菌陽性,肺X線陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核;



 (4)硬結(jié),、鈣化及已治愈的肺結(jié)核除外。



 2.肺外結(jié)核



 (1)有肺結(jié)核病史或伴有其他器官結(jié)核病證據(jù);



 (2)有結(jié)核病的全身癥狀和局部癥狀;



 (3)有明確的病理學(xué),、細(xì)菌學(xué),、X線檢查或CT及其他輔助檢查證實為活動性結(jié)核者。



 十三,、精神分裂癥



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.病史二年以上,且經(jīng)二年以上的系統(tǒng)性藥物治療;



 2.符合CCMD-3精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn),、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。



 十四、再生障礙性貧血



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少;



 2.骨髓至少一個部分增生減低或重度減低,骨髓小粒非造血細(xì)胞增多;



 3.排除全血細(xì)胞減少的其它疾病;



 4.一般的抗貧血藥物治療無效,。



 以上四條需同時具備,。



 十五、系統(tǒng)性紅斑狼瘡



 標(biāo)準(zhǔn):



 1.頰部皮疹;



 2.盤狀紅斑;



 3.漿膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;



 4.神經(jīng)系統(tǒng)異常:抽搐,、精神異常;



 5.尿檢異常:蛋白尿、尿中紅細(xì)胞和(或)管型;



 6.血液系統(tǒng)異常:溶血性貧血或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少;



 7.免疫學(xué)檢查異常:ACA陽性或抗DNA抗體增高或抗Sm抗體陽性;



 8.抗核抗體(ANA)效價增高,。



 具備以上條件中4項以上者可鑒定為系統(tǒng)性紅斑狼瘡,其中3,、4、5,、6必備2項,。