• 【發(fā)布單位】國家安全監(jiān)管總局
• 【發(fā)布文號】安監(jiān)總?；?008〕60號
• 【發(fā)布日期】2008-03-13
• 【生效日期】2008-03-13
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國家安全監(jiān)管總局
• 【所屬類別】政策參考

國家安全監(jiān)管總局關(guān)于河南省濮陽市中原大化集團有限責任公司“2?23”較大中毒窒息事故的通報

國家安全監(jiān)管總局關(guān)于河南省濮陽市中原大化集團有限責任公司“2?23”較大中毒窒息事故的通報

(安監(jiān)總?；?008〕60號)





各省、自治區(qū),、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,，有關(guān)中央企業(yè)：



 2008年2月23日10時30分左右，位于河南省濮陽市的河南省中原大化集團有限責任公司（以下簡稱大化集團公司）新建年產(chǎn)30萬噸甲醇項目，在生產(chǎn)準備過程中進行設(shè)備清掃時發(fā)生一起氮氣窒息事故,，開始1人窒息暈倒,，因盲目施救使事故進一步擴大，最終造成3人死亡,、1人受傷,。為深刻吸取事故教訓，舉一反三,，防止同類事故的再次發(fā)生,，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下：



 一、事故簡要情況



 大化集團公司前身是河南省中原化肥廠（建于1985年）,，1997年改制成立,。主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力為：合成氨30萬噸/年、尿素52萬噸/年,、復(fù)合肥30萬噸/年,、三聚氰胺6萬噸/年等。



 大化集團公司年產(chǎn)30萬噸甲醇項目的施工建設(shè)由中國化學工程第十一建設(shè)公司,、中國石化集團第四建設(shè)公司和河南省第二建設(shè)公司共同承包,。中國化學工程第十一建設(shè)公司又將該工程氣化裝置15單元設(shè)備內(nèi)件安裝轉(zhuǎn)包給山東華顯安裝建設(shè)有限公司。



 2008年2月23日上午8時左右,，山東華顯安裝建設(shè)有限公司安排對氣化裝置的煤灰過濾器（S1504）內(nèi)部進行除銹作業(yè),。在沒有對作業(yè)設(shè)備進行有效隔離、沒有對作業(yè)容器內(nèi)氧含量進行分析,、沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證的情況下,，作業(yè)人員進入煤灰過濾器進行作業(yè)，約l0點30分左右,，1名作業(yè)人員窒息暈倒墜落作業(yè)容器底部,，在施救過程中另外3名作業(yè)人員相繼窒息暈倒在作業(yè)容器內(nèi)。隨后趕來的救援人員在向該煤灰過濾器中注入空氣后,，將4名受傷人員救出,，其中3人經(jīng)搶救無效死亡，1人經(jīng)搶救脫離生命危險,。



 據(jù)初步調(diào)查分析,，事故發(fā)生的直接原因是，煤灰過濾器(S1504)下部與煤灰儲罐(V1505)連接管線上有一膨脹節(jié),，膨脹節(jié)設(shè)有吹掃氮氣管線,。2月22日裝置外購液氮氣化用于磨煤機單機試車。液氮用完后,，氮氣儲罐(V3052,容積為200m3)中仍有0.9MPa的壓力,。2月23日在調(diào)試氮氣儲罐（V3052）的控制系統(tǒng)時,，連接管線上的電磁閥誤動作打開，使氮氣儲罐內(nèi)氮氣串入煤灰過濾器（S1504）下部膨脹節(jié)吹掃氮氣管線,，由于該吹掃氮氣管線的兩個閥門中的一個沒有關(guān)閉,，另一個因閥內(nèi)存有施工遺留雜物而關(guān)閉不嚴，氮氣竄入煤灰過濾器中,，導致煤灰過濾器內(nèi)氧含量迅速減少,，造成正在進行除銹作業(yè)的人員窒息暈倒。由于盲目施救,，導致傷亡擴大,。



 二、事故暴露出的問題



 這是一起典型的危險化學品建設(shè)項目因試車過程安全管理不嚴,，嚴重違反安全作業(yè)規(guī)程引發(fā)的較大事故,，暴露出當前危險化學品建設(shè)項目施工和生產(chǎn)準備過程中安全管理還存在明顯的管理不到位的問題。



 （一）施工單位山東華顯安裝建設(shè)有限公司安全意識淡薄,，安全管理松弛,，嚴重違章作業(yè)。該公司對裝置引入氮氣后進入設(shè)備作業(yè)的風險認識不夠,，在安排煤灰過濾器（S1504）內(nèi)部除銹作業(yè)前,，沒有對作業(yè)設(shè)備進行有效隔離，沒有對作業(yè)容器內(nèi)氧含量進行分析,，沒有辦理進入受限空間作業(yè)許可證,，沒有制定應(yīng)急預(yù)案。在作業(yè)人員遇險后,，盲目施救,，使事故進一步擴大。



 （二）大化集團公司安全管理制度和安全管理責任不落實,。大化集團公司在年產(chǎn)30萬噸甲醇建設(shè)項目試車引入氮氣后,防止氮氣窒息的安全管理措施不落實,，沒有嚴格界定引入氮氣的范圍，采取可靠的措施與周圍系統(tǒng)隔離,；裝置引入氮氣后對施工單位進入設(shè)備內(nèi)部作業(yè)要求和安全把關(guān)不嚴,，試車調(diào)試組織不嚴密、不科學,，儀表調(diào)試安全措施不落實,。



 （三）從業(yè)人員安全意識淡薄的現(xiàn)象仍然十分嚴重。作業(yè)人員嚴重違章作業(yè),、施救人員在沒有佩戴防護用具情況下冒險施救，導致事故發(fā)生及人員傷亡擴大,。



 另外,，事故還暴露出危險化學品建設(shè)項目施工層層轉(zhuǎn)包的問題,。



 三、有關(guān)要求



 為堅決遏制危險化學品新建項目試車過程中事故多發(fā)的勢頭,，認真做好化工行業(yè)和危險化學品領(lǐng)域隱患排查治理工作,，推動危險化學品安全生產(chǎn)形勢的進一步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，現(xiàn)提出如下要求：



 （一）地方各級安全監(jiān)管部門要高度重視危險化學品建設(shè)項目安全監(jiān)管工作,。要針對危險化學品建設(shè)項目試車,、試生產(chǎn)過程容易發(fā)生安全生產(chǎn)事故的特點，采取切實措施,，加強對危險化學品建設(shè)項目建設(shè)單位的安全監(jiān)管,，監(jiān)督建設(shè)單位選擇安全生產(chǎn)業(yè)績好、有相應(yīng)施工資質(zhì)的施工單位負責施工,，明確要求建設(shè)單位對建設(shè)項目施工和試車過程的安全負總責,。



 （二）建設(shè)單位在與施工單位簽訂施工合同時，要明確建設(shè)單位,、施工單位各自的安全管理職責,，建立健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，指定專職人員檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況,。要避免建設(shè)項目施工層層轉(zhuǎn)包,。施工安裝階段，建設(shè)單位要安排專人監(jiān)督檢查施工質(zhì)量和施工安全,，及時發(fā)現(xiàn)和糾正施工單位的不安全行為,，確保施工安全。



 （三）建設(shè)項目進入生產(chǎn)準備階段后,，建設(shè)單位要統(tǒng)籌安排施工和試車進度,，加強施工、試車的組織協(xié)調(diào),，每天在安排施工,、試車工作時要特別注意協(xié)調(diào)好安全問題。施工單位要自覺服從建設(shè)單位的指揮,，嚴格執(zhí)行建設(shè)單位的有關(guān)安全規(guī)定和要求,。



 （四）試車過程引入公用工程和化工物料后，要嚴格進入受限空間內(nèi)作業(yè),、動火等危險作業(yè)的安全管理,，進入受限空間作業(yè)前，要對作業(yè)設(shè)備進行有效隔離,，對作業(yè)容器內(nèi)氧含量和有毒有害氣體進行分析,，按要求辦理進入受限空間作業(yè)許可證，要有完善的應(yīng)急預(yù)案,，并安排專人監(jiān)護,。



 （五）加強風險管理和應(yīng)急知識的培訓,，提高作業(yè)人員的風險意識和應(yīng)急自救能力。施工單位進行作業(yè)前,，務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)的危險因素,、危害后果，掌握防范措施,、自救和互救方法,，防止在危害因素不明或防護措施不可靠的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，造成事故發(fā)生及傷亡人數(shù)擴大,。



 請將本通報及時轉(zhuǎn)發(fā)到轄區(qū)內(nèi)的有關(guān)部門和化工企業(yè),。



 二○○八年三月十三日