• 【發(fā)布單位】北京市
• 【發(fā)布文號】北京市人民政府令第158號
• 【發(fā)布日期】2005-06-06
• 【生效日期】2005-06-06
• 【失效日期】--
• 【文件來源】北京市
• 【所屬類別】地方法規(guī)

北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（2005修訂）

北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（2005修訂）

（2001年2月20日北京市人民政府第68號令公布 根據(jù)2003年12月1日北京市人民政府第141號令第一次修改根據(jù)2005年6月6日北京市人民政府第158號令第二次修改）






第一章 總則




第一條 為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療,，享受醫(yī)療保險待遇,，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況,，制定本規(guī)定,。




第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè),、機關(guān),、事業(yè)單位、社會團體,、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定,。



 用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規(guī)定。




第三條 市勞動保障行政部門主管全市醫(yī)療保險工作,，組織實施醫(yī)療保險制度,，負責醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查。



 區(qū),、縣勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查,。



 市和區(qū)、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu),，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險工作,。




第四條 基本醫(yī)療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納,、全市統(tǒng)籌的原則,。基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則,?；踞t(yī)療保險的保障水平應當與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應,。




第五條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎上,，建立大額醫(yī)療費用互助制度，實行國家公務員醫(yī)療補助辦法,，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險,，鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險,。




第六條 結(jié)合基本醫(yī)療保險制度的建立,，積極推進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費用,，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。




第二章 基本醫(yī)療保險基金




第七條 基本醫(yī)療保險基金應當以收定支,，收支平衡,。




第八條 基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：



 （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,；



 （二）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；



 （三）基本醫(yī)療保險費的利息,；



 （四）基本醫(yī)療保險費的滯納金,；



 （五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其它資金。




第九條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納,。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,。不按時足額繳納的，不計個人帳戶,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用,。




第十條 職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。



 職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的,，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險費。



 職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分,，不作為繳費工資基數(shù),，不繳納基本醫(yī)療保險費。



 無法確定職工本人上一年月平均工資的,，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險費。




第十一條 本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費,。本規(guī)定施行后參加工作,，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的,，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù),，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,，不再繳納基本醫(yī)療保險費,。



 本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的,，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后,，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費,。經(jīng)勞動保障行政部門認定,，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限,。




第十二條 用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費,。




第十三條 基本醫(yī)療保險費繳費比例需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,，報市人民政府批準,。




第十四條 用人單位應當按時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報職工上一年月平均工資,，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)。




第十五條 用人單位應繳納的基本醫(yī)療保險費,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以“委托銀行收款（無付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳,。



 職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳,。




第十六條 基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌,，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶,，實行收支兩條線管理,。



 基本醫(yī)療保險基金要專款專用,，不得擠占或者挪用,，不得用于平衡財政收支。




第十七條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分,，按銀行活期存款利率計息,；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息,；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金,，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平,。




第十八條 基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預決算制度,、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。




第三章 基本醫(yī)療保險個人帳戶




第十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）,。




第二十條 個人帳戶由下列各項構(gòu)成：



 （一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,；



 （二）按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；



 （三）個人帳戶存儲額的利息,；



 （四）依法納入個人帳戶的其它資金,。




第二十一條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：



 （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人帳戶；



 （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入個人帳戶,；



 （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入個人帳戶,；



 （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入個人帳戶；



 （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入個人帳戶,。



 前款所列標準根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況需要調(diào)整時,，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后公布施行,。




第二十二條 個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息,。




第二十三條 個人帳戶的本金和利息為個人所有,，只能用于基本醫(yī)療保險,，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。



 職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶,；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的,，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的,，個人帳戶存儲額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,。




第二十四條 失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入,，余額可繼續(xù)使用,。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇,。




第二十五條 參加基本醫(yī)療保險的人員在參保的區(qū),、縣內(nèi)流動時，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系,，不轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額,；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時,，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系,，同時轉(zhuǎn)移個人帳戶存儲額。




第四章 基本醫(yī)療保險待遇




第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍,，分別核算,，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用,，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付,。




第二十七條 基本醫(yī)療保險基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費用，應當符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準,。



 基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的具體辦法,，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定,。




第二十八條 個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：



 （一）門診、急診的醫(yī)療費用,；



 （二）到定點零售藥店購藥的費用,；



 （三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；



 （四）超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用,。



 個人帳戶不足支付部分由本人自付。




第二十九條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：



 （一）住院治療的醫(yī)療費用,；



 （二）急診搶救留觀并收入住院治療的,，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用,；



 （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析,、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用,。




第三十條 基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：



 （一）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外,；



 （二）在非定點零售藥店購藥的,；



 （三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的,；



 （四）因本人吸毒,、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；



 （五）因自殺,、自殘,、酗酒等原因進行治療的；



 （六）在國外或者香港,、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的,；



 （七）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。




第三十一條 企業(yè)職工因工負傷,、患職業(yè)病的醫(yī)療費用,，按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用,，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。




第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用,，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定,。




第三十三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。




第三十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調(diào)整時,，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門發(fā)布,。




第三十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用設定結(jié)算期,。



 結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療,、腎透析,、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。




第三十六條 在一個結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用,，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算,、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按照以下比例分擔：



 （一）在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：



 1.起付標準至3萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%,，職工支付15%,；



 2.超過3萬元至4萬元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%,，職工支付10%；



 3.超過4萬元的部分,，統(tǒng)籌基金支付95%,，職工支付5%。



 （二）在二級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用：



 1.起付標準至3萬元的部分,，統(tǒng)籌基金支付87%,，職工支付13%；



 2.超過3萬元至4萬元的部分,，統(tǒng)籌基金支付92%,，職工支付8%；



 3.超過4萬元的部分,，統(tǒng)籌基金支付97%,，職工支付3%。



 （三）在一級醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用：



 1.起付標準至3萬元的部分,，統(tǒng)籌基金支付90%,，職工支付10%；



 2.超過3萬元至4萬元的部分,，統(tǒng)籌基金支付95%,，職工支付5%；



 3.超過4萬元的部分,，統(tǒng)籌基金支付97%,，職工支付3%。



 （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%,。



 但基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額,。



 本條第一款所列基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出調(diào)整方案,，報市人民政府批準后公布施行,。




第五章 補充醫(yī)療保險




第三十七條 建立大額醫(yī)療費用互助制度。大額醫(yī)療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診,、急診醫(yī)療費用和超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫(yī)療費用,。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫(yī)療費用互助，但實行國家公務員醫(yī)療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外,。



 大額醫(yī)療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定,。




第三十八條 大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納,。



 大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納,。



 大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼,。大額醫(yī)療費用互助資金繳費比例,、繳費金額需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,，報市人民政府批準,。




第三十九條 大額醫(yī)療費用互助資金實行全市統(tǒng)籌，單獨列帳,，納入社會保障基金財政專戶,，按照基本醫(yī)療保險基金計息辦法計息。



 大額醫(yī)療費用互助資金由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一籌集,、管理和使用,。




第四十條 大額醫(yī)療費用互助資金對符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列辦法支付：



 （一）職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分,，大額醫(yī)療費用互助資金支付50％,，個人支付50％。



 （二）退休人員在一個年度內(nèi)門診,、急診醫(yī)療費用累計超過1300元的部分,，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％,，個人支付30％,；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付80％,，個人支付20％,。



 （三）大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元,。



 （四）職工和退休人員在一個年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫(yī)療費用,，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析,、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用,，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%,。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元,。



 大額醫(yī)療費用互助資金起付標準、支付比例,、最高支付限額需要調(diào)整時,，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,，報市人民政府批準。




第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險,。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分,，列入成本。



 補充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定,。




第四十二條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上,，享受醫(yī)療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出,，報市人民政府批準后施行,。




第四十三條 對于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫(yī)療費用上給予照顧,。



 本市設立特困人員醫(yī)療救助資金,，有關(guān)部門應當采取措施,，多方籌集資金,，解決特困人員因醫(yī)療費支出過大造成的困難。




第六章 醫(yī)療管理




第四十四條 本市醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度,。按照“就近就醫(yī),、方便管理”的原則，職工和退休人員可選擇3至5家定點醫(yī)療機構(gòu),，由所在單位匯總后,，報單位所在地區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu),，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌確定,。定點專科醫(yī)療機構(gòu)和定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為全體參保職工和退休人員共同的定點醫(yī)療機構(gòu),。



 職工和退休人員患病時,，按照規(guī)定持醫(yī)療保險憑證到本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診，也可憑定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店購藥,。




第四十五條 愿意承擔基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店,，可以向勞動保障行政部門提出申請，對符合條件的,，由市勞動保障行政部門認定為定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,，核發(fā)資格證書，并向社會公布,。取得定點資格并被確定為定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店的，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽定協(xié)議,。



 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店的管理辦法,，由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生,、中醫(yī)管理和藥品監(jiān)督等部門制定,。




第四十六條 有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要實行動態(tài)管理。定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家和本市規(guī)定的價格政策和標準,，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度,。




第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應當設立專門機構(gòu)或者設置專職人員負責基本醫(yī)療保險的具體工作,，嚴格執(zhí)行國家和本市有關(guān)醫(yī)療服務的管理規(guī)定和標準，制定并執(zhí)行常見病診療常規(guī),，建立醫(yī)療質(zhì)量效益綜合評估標準,，準確提供參加基本醫(yī)療保險人員門診、急診,、住院和單病種等有關(guān)資料,。




第四十八條 定點零售藥店應當配備人員負責基本醫(yī)療保險的具體工作，遵守國家和本市有關(guān)藥品管理的規(guī)定,，建立藥品質(zhì)量保證制度,，做到供藥安全、有效,。




第四十九條 門診,、急診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中由個人支付的部分，以及在定點零售藥店購藥的費用,，由個人與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店直接結(jié)算；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算,。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門另行制定,。




第五十條 改革城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，方便人民群眾就醫(yī),。通過引入競爭機制,，抑制醫(yī)療費用的過快增長，減輕人民群眾和社會的負擔,。建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度,，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標采購制度,，加強對醫(yī)療服務和藥品價格的監(jiān)管,。




第七章 組織管理和監(jiān)督




第五十一條 本市醫(yī)療保險實行行政管理,、基金管理與事務經(jīng)辦分開管理的體制。




第五十二條 勞動保障行政部門的職責是：



 （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律,、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定,；



 （二）組織實施醫(yī)療保險制度；



 （三）研究制定醫(yī)療保險的政策和發(fā)展規(guī)劃,；



 （四）指導社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作,；



 （五）監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；



 （六）監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況,。




第五十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的職責是：



 （一）按照規(guī)定負責醫(yī)療保險費的收繳和醫(yī)療保險基金的支付和管理；



 （二）編制醫(yī)療保險基金預算,、決算,；



 （三）按照規(guī)定建立和管理基本醫(yī)療保險個人帳戶；



 （四）按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店簽訂協(xié)議,，審核支付醫(yī)療保險費用，對定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店的醫(yī)療保險工作進行指導,；



 （五）提供醫(yī)療保險查詢,、咨詢服務,；



 （六）國家和本市規(guī)定的其它職責。




第五十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費,，列入財政預算,，由財政撥付。




第五十五條 勞動保障,、衛(wèi)生,、中醫(yī)管理、藥品監(jiān)督,、物價等部門應當加強對用人單位和參加醫(yī)療保險的個人,、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理和監(jiān)督檢查,。



 用人單位和參加醫(yī)療保險的個人,、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生違反本規(guī)定,、騙取醫(yī)療保險基金行為的,，由勞動保障行政部門將其記入醫(yī)療保險信用信息系統(tǒng)，實施重點監(jiān)督檢查,。在重點監(jiān)督檢查期間可以采取必要的限制措施,。




第五十六條 財政,、審計部門依法負責對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行監(jiān)督。




第五十七條 社會保險監(jiān)督委員會按照有關(guān)規(guī)定負責監(jiān)督有關(guān)法律,、法規(guī)和政策的執(zhí)行情況以及醫(yī)療保險基金的管理情況,。




第八章 法律責任




第五十八條 用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或者大額醫(yī)療費用互助資金，致使基本醫(yī)療保險基金未能按照規(guī)定劃入個人帳戶,，職工和退休人員不能享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇的,，用人單位應當賠償職工和退休人員由此造成的損失。




第五十九條 用人單位不按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或者不按照規(guī)定申報基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù),，致使基本醫(yī)療保險費漏繳,、少繳，或者不按照規(guī)定代扣代繳基本醫(yī)療保險費的,，由勞動保障行政部門責令限期繳納,；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外,，從欠繳之日起,，按日加收千分之二的滯納金。




第六十條 用人單位不按照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險和繳納基本醫(yī)療保險費的,，由勞動保障行政部門按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定進行處罰,。




第六十一條 用人單位騙取醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回被騙取的基金,，并由勞動保障行政部門對該用人單位處騙取金額1倍以上3倍以下罰款,；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任,。




第六十二條 參加醫(yī)療保險的個人弄虛作假騙取醫(yī)療保險待遇,，或者轉(zhuǎn)賣醫(yī)療保險基金報銷的藥品謀取不當利益，造成醫(yī)療保險基金損失的,，由勞動保障行政部門責令退還,，并對該個人處騙取醫(yī)療保險基金額1倍以上3倍以下罰款；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任,。



 前款行為未造成醫(yī)療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該個人處1000元以下罰款,。




第六十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一,，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，應當賠償損失,，由勞動保障行政部門責令改正,，可以并處5000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的,，取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格：



 （一）將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的,；



 （二）將應由個人負擔的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或者大額醫(yī)療費用互助資金支付的,；



 （三）將非急診、搶救病人的費用列入急診,、搶救項目支付的,；



 （四）將不符合住院標準的病人進行住院治療，或者故意延長病人住院時間,，或者掛名住院,、作假病歷的；



 （五）挪用他人個人帳戶的,；



 （六）弄虛作假,、調(diào)換藥品的；



 （七）采取其它手段騙取醫(yī)療保險金的,。



 有前款行為之一,，但未造成醫(yī)療保險基金損失的，勞動保障行政部門可以對該定點醫(yī)療機構(gòu)處5000元以下罰款,。




第六十四條 定點零售藥店有下列行為之一的,，由勞動保障行政部門處以1000元以上2萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的,，取消其定點零售藥店資格：



 （一）不按照外配處方出售藥品的,；



 （二）不按照外配處方劑量配藥的；



 （三）將外配處方用藥換成其它物品的,。




第六十五條 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店違反醫(yī)療、藥品,、物價等管理規(guī)定的,，勞動保障行政部門應當提請有關(guān)部門處理,；情節(jié)嚴重的,，取消其定點資格。




第六十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員違反醫(yī)療保險規(guī)定,，致使醫(yī)療保險基金損失的,，由勞動保障行政部門責令其追回；情節(jié)嚴重的,，依法給予行政處分,。




第六十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員不履行職責、不按照規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的,，由勞動保障行政部門對其進行批評,，并責令其改正；造成嚴重后果的,，依法給予行政處分,。




第六十八條 勞動保障行政部門,、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊,、玩忽職守,，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回損失的醫(yī)療保險基金,；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任；尚未構(gòu)成犯罪的,，依法給予行政處分,。




第六十九條 單位或者個人挪用醫(yī)療保險基金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》第二十八條的規(guī)定處理,。




第九章 附則




第七十條 離休人員,、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變,，醫(yī)療費用按原資金渠道解決,。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門制定，報市人民政府批準,。




第七十一條 城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工參照本規(guī)定執(zhí)行,。




第七十二條 本規(guī)定自2001年4月4日起施行。