• 【發(fā)布單位】中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)
• 【發(fā)布文號(hào)】保監(jiān)發(fā)〔2008〕60號(hào)
• 【發(fā)布日期】2008-07-13
• 【生效日期】2008-07-13
• 【失效日期】--
• 【文件來源】中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)
• 【所屬類別】政策參考

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問題的通知

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理工作有關(guān)問題的通知

(保監(jiān)發(fā)〔2008〕60號(hào))





各保監(jiān)局,，各保險(xiǎn)公司：



 近年來,，保險(xiǎn)業(yè)利用自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，以多種形式積極參與了部分地區(qū)的城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、新農(nóng)合等基本醫(yī)療保障管理工作,，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，取得了較好成效,。為充分發(fā)揮保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能,，鼓勵(lì)和規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保障管理工作,，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：



 一,、保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)積極探索參與基本醫(yī)療保障管理的有效方式，推動(dòng)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展,。保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理要遵循國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保障政策,、法律和行政法規(guī)，積極穩(wěn)妥地做好展業(yè),、理賠,、服務(wù)等管理工作。



 二,、保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障管理原則上應(yīng)采用委托管理模式提供經(jīng)辦服務(wù),，并按照健康保障委托管理業(yè)務(wù)的有關(guān)規(guī)定，與政府簽訂委托管理合同,，提供相應(yīng)管理服務(wù),。保險(xiǎn)公司收取委托管理服務(wù)費(fèi)用，但不得承擔(dān)受托管理的醫(yī)療保障基金的盈虧和投資風(fēng)險(xiǎn),。



 采用保險(xiǎn)合同模式參與基本醫(yī)療保障管理的,，應(yīng)遵守《健康保險(xiǎn)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，條件成熟時(shí),，應(yīng)因地制宜逐步向委托管理模式過渡,。



 三、保險(xiǎn)公司開展基本醫(yī)療保障管理工作原則上應(yīng)當(dāng)具備以下條件：一是《健康保險(xiǎn)管理辦法》第八條所規(guī)定的各項(xiàng)條件,；二是總公司同意開展管理業(yè)務(wù),，并提供支持；三是組織健全,，內(nèi)控嚴(yán)密,，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善,，在擬開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)；四是配備基本醫(yī)療保障管理專職人員,；五是具備較為完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng),。



 四、保險(xiǎn)公司應(yīng)采取有效措施,，大力提高基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)水平,。針對(duì)基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)特點(diǎn)，制定順暢,、高效的業(yè)務(wù)流程,，簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用審核及報(bào)銷程序，縮短報(bào)銷時(shí)間,。建立相對(duì)獨(dú)立的基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)系統(tǒng),，完善信息系統(tǒng)功能，保障安全穩(wěn)定運(yùn)行,。本著方便參保人員就醫(yī)和有利于風(fēng)險(xiǎn)控制的原則,，與政府有關(guān)部門合作，搭建布局合理,、服務(wù)優(yōu)質(zhì),、管理規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。



 五,、保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理,。建立基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)專項(xiàng)資金管理制度，嚴(yán)格財(cái)務(wù)收支管理,，確?；鸢踩粡?qiáng)化統(tǒng)計(jì)分析工作,，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況,；及時(shí)跟蹤研究國(guó)家基本醫(yī)療保障政策的發(fā)展和變化，注意防范政策風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn),；嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī),，依法合規(guī)開展基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)。



 六,、保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府衛(wèi)生,、社會(huì)保障等部門溝通，宣傳商業(yè)保險(xiǎn)在建立和完善醫(yī)療保障體系中的作用,，積極爭(zhēng)取政策支持,。



 保險(xiǎn)公司應(yīng)積極爭(zhēng)取與有關(guān)政府部門建立基本醫(yī)療保障信息共享機(jī)制，分享基本醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)、信息和資料,，建立和完善自身統(tǒng)計(jì)與分析制度,，夯實(shí)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。



 七,、保險(xiǎn)公司開展基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)應(yīng)提前與當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局溝通,，并于合同簽訂后十日內(nèi)向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)告；提前解除或終止業(yè)務(wù)的,，應(yīng)提前與政府基本醫(yī)療保障管理部門協(xié)商一致,，認(rèn)真做好善后和交接工作，維護(hù)保險(xiǎn)業(yè)的形象,，并及時(shí)告知當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局,。



 保險(xiǎn)公司參與政府基本醫(yī)療保障管理招投標(biāo)的，總公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo),，公司總精算師（精算責(zé)任人）應(yīng)當(dāng)提供聲明,，保證不以低于成本價(jià)或通過貼費(fèi)方式承接基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)。保險(xiǎn)公司中標(biāo)后,，應(yīng)當(dāng)將中標(biāo)情況及公司總精算師（精算責(zé)任人）的聲明向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)告,。



 八、各保監(jiān)局應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保障管理業(yè)務(wù)監(jiān)管,，規(guī)范市場(chǎng)秩序,，對(duì)違規(guī)行為或惡性競(jìng)爭(zhēng)行為依法采取監(jiān)管措施,，維護(hù)參保人員和單位的合法權(quán)益,。



 九、保險(xiǎn)公司應(yīng)積極開發(fā)與基本醫(yī)療保障項(xiàng)目對(duì)接的補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品,，提升對(duì)基本醫(yī)療保障參保人員的保障程度和層次,。積極開發(fā)適應(yīng)基本醫(yī)療保障參保人員和單位需求的養(yǎng)老保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn),，開展形式多樣的健康管理服務(wù),，滿足多樣化的保障需求。



 十,、《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條,、第二十九條所提到的“公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”包括新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。



 保險(xiǎn)公司在銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)未對(duì)投保人是否擁有和使用公費(fèi)醫(yī)療,、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行區(qū)別對(duì)待的,，理賠時(shí)也不應(yīng)區(qū)別對(duì)待，即賠付時(shí)不得先行扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)支付的費(fèi)用,。



 十一,、保險(xiǎn)責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，適用《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定,。



 十二,、保險(xiǎn)業(yè)參與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理工作的，可參照本通知有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 本通知自發(fā)布之日起實(shí)施,，以前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn),。



 中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

 二○○八年七月十三日