• 【發(fā)布單位】山東省青島市
• 【發(fā)布文號】青島市人民政府令第191號
• 【發(fā)布日期】2007-05-17
• 【生效日期】2007-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】國務院法制辦公室
• 【所屬類別】地方法規(guī)

青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
 
（2007年5月15日青島市人民政府第31次常務會議通過 2007年5月17日青島市人民政府令第191號公布 自2007年7月1日起施行）






第一章 總則




第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次醫(yī)療保障體系,，根據(jù)國家,、省有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法,。




第二條 本辦法適用于本市市南區(qū),、市北區(qū)、四方區(qū),、李滄區(qū),、嶗山區(qū)、黃島區(qū),、城陽區(qū)行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的下列城鎮(zhèn)居民：



 （一）中等以下學校的在校學生,、托幼機構(gòu)的在冊兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童（以下簡稱少年兒童）；



 （二）駐青高校以及高等職業(yè)技術學校的全日制在校學生（以下簡稱大學生）,；



 （三）具有本市城鎮(zhèn)戶籍,，完全喪失或者大部分喪失勞動能力的重癥殘疾人員（以下簡稱重度殘疾人員）；



 （四）具有本市城鎮(zhèn)戶籍,，男滿60周歲,、女滿50周歲的居民（以下簡稱老年居民）；



 （五）具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員（以下簡稱城鎮(zhèn)非從業(yè)人員）,。




第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：



 （一）醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應,，重點保障住院和門診大病醫(yī)療,，不建立個人帳戶,。逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障方式。



 （二）基本醫(yī)療保險費按照以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余的原則籌集和使用。醫(yī)療保險費在個人和家庭負擔的基礎上,，財政給予適當補助,，接受社會捐助。



 （三）各類人群醫(yī)療保障制度之間基本政策平衡銜接,。



 （四）醫(yī)療保險,、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通三項制度改革協(xié)同推進,、配套實施,。




第四條 市勞動保障行政部門負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。



 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收,、支付和管理工作,。街道勞動保障服務中心在區(qū)勞動保障行政部門監(jiān)督管理下做好保險費的收繳工作。



 財政,、衛(wèi)生,、物價、審計、教育,、民政,、人口計生、食品藥品監(jiān)督,、工會,、殘聯(lián)等部門，應當按照各自職責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關工作,。



 各區(qū)政府,、街道辦事處、居民委員會負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的組織工作,。




第二章 基金的籌集




第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標準籌集：



 （一）少年兒童按照每人每年100元的標準籌集,。其中，個人繳納40元,，財政補助60元,。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元,。



 （二）大學生按照每人每年40元的標準籌集,。其中，財政補助20元,，其余部分由個人或者原渠道解決,。



 （三）重度殘疾人員按照每人每年900元的標準籌集。其中,，個人繳納150元,，財政補助750元。



 （四）老年居民按照每人每年900元的標準籌集,。其中,，個人繳納300元，財政補助600元,。



 （五）城鎮(zhèn)非從業(yè)人員按照每人每年900元的標準籌集,。其中，個人繳納720元,，財政補助180元,。



 籌資標準依據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費收支情況適時調(diào)整。



 享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇家庭,、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對象,，其個人繳費部分，由財政全額補助,。




第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由以下單位負責收繳：



 （一）在校學生,、托幼機構(gòu)的在冊兒童,，由所在學校、托幼機構(gòu)負責代收,；



 （二）老年居民,、重度殘疾人員、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員以及其他少年兒童,，由其戶籍所在地或者居住地街道勞動保障服務中心負責收繳,。



 財政補助資金由市、區(qū)兩級財政分擔,，按年度直接劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金賬戶,。




第七條 各收繳單位應當做好基本醫(yī)療保險費收繳、醫(yī)療保險政策宣傳,、參保信息登記和變更工作,，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好參保信息確認等其他相關工作，及時將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費移交社會保險經(jīng)辦機構(gòu),，不得截留,、挪用。




第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年8月1日至9月30日為繳費期,。9月30日前繳費的,，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。每年的10月1日至次年的9月30日為一個保險年度,。



 新生兒等新出現(xiàn)的符合參保條件的人員,，可即時參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇,。




第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員,，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,，在退休時如達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限,，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累積繳費額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。




第十條 城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時參保繳費的,，在以后年度參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費,，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。



 城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費的,，續(xù)保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費,，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付,。




第三章 基本醫(yī)療保險待遇




第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要保障大病住院醫(yī)療和大病門診醫(yī)療,。對老年居民、重度殘疾人員適當兼顧普通門診醫(yī)療,，對少年兒童和大學生適當兼顧意外傷害門診醫(yī)療,。




第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍,、診療項目、服務設施范圍和支付標準按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行,。適當增加適宜少年兒童診療的藥品,、診療項目和服務設施。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定,。




第十三條 老年居民,、重度殘疾人員試行普通門診醫(yī)療費定點定額包干管理，患病需門診治療的,，應當選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為本人門診定點醫(yī)療機構(gòu),。一個年度內(nèi)，在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費累計超過100元的,，超過部分由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌金按照30％的標準支付,。在非本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付,。




第十四條 老年居民,、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患病需住院治療的，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,。住院醫(yī)療費的起付標準,，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。



 起付標準以上的醫(yī)療費,，按照分檔累加計算的辦法,，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付50％,，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付60％,；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付55％,，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付65％,；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付60％,，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付70％,；20000元以上部分，不分醫(yī)療機構(gòu)級別,，統(tǒng)一支付70％,。



 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為10萬元,。




第十五條 老年居民,、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患大病需門診治療的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審定,，其門診大病醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,。門診大病病種及審定標準,，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病的相關規(guī)定執(zhí)行。



 門診大病醫(yī)療費實行限額管理,，一個醫(yī)療年度單獨設立一次起付標準,。起付標準按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。



 起付標準以上的醫(yī)療費,，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金支付60％,；在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金支付50％。



 尿毒癥透析治療,、器官移植抗排異治療,、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準,，基本醫(yī)療保險基金的支付標準按照住院標準執(zhí)行,。



 經(jīng)審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費,，基本醫(yī)療保險基金按照普通門診規(guī)定支付,。




第十六條 少年兒童、大學生患病需住院治療的,，其住院醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,。



 住院醫(yī)療費的起付標準，按照三級醫(yī)療機構(gòu)500元,、二級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元標準設立,。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的,，起付標準按照100％執(zhí)行,；第二次住院的，起付標準按照50％執(zhí)行,；第三次及以上住院的,，不再設立起付標準。



 起付標準以上的醫(yī)療費,，按照分檔累加計算的辦法,，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付70％,，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付75％；5000元至10000元部分,，在三級醫(yī)療機構(gòu)支付80％,，在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付85％；10000元以上部分,，不分醫(yī)療機構(gòu)級別,，統(tǒng)一支付90％,。



 在一個醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為12萬元,。




第十七條 少年兒童,、大學生患大病需門診治療的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審定,，其門診醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍,。門診大病病種及審定標準，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行,，并由市勞動保障行政部門根據(jù)少年兒童醫(yī)療特點和管理實際適當調(diào)整,。



 門診大病一個醫(yī)療年度單獨設立一次起付標準。起付標準以上的醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金按照住院標準支付,。



 尿毒癥透析治療,、器官移植抗排異治療、白血病,、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準,。




第十八條 少年兒童、大學生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用,，超過100元以上的部分,，由基本醫(yī)療保險基金支付90％，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元,。




第十九條 享受獨生子女待遇的少年兒童,，其住院醫(yī)療、大病門診醫(yī)療,、意外傷害門急診醫(yī)療的費用,，基本醫(yī)療保險基金在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。




第二十條 參保人因意外傷害事故發(fā)生的醫(yī)療費,，無責任人的,，由基本醫(yī)療保險基金按照相應標準支付；有責任人的,，應當先由責任人給予賠償,，賠償?shù)尼t(yī)療費達不到基本醫(yī)療保險基金支付標準的，由基本醫(yī)療保險基金補足差額,。



 責任人確無賠償能力或者無法確定責任人的,，其醫(yī)療費由基本醫(yī)療保險基金按照相應標準支付。




第二十一條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的,，須由本市三級以上定點醫(yī)院或者市級?？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準,。在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費,，由基本醫(yī)療保險基金按照本辦法第十四條,、第十六條的規(guī)定并降低5個百分點支付。




第二十二條 參保人因探親,、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫(yī)療費,，可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行,。




第四章 醫(yī)療服務管理




第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理,，參保人應當?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍及管理辦法,，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行,。




第二十四條 老年居民、重度殘疾人員普通門診醫(yī)療實行社區(qū)定點和協(xié)議管理制度,。定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應當與參保人簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,，明確雙方權利義務。



 鼓勵參保人以家庭為單位與定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議,。以家庭為單位簽訂協(xié)議的,，其家庭成員均可享受醫(yī)療保險有關優(yōu)惠政策。




第二十五條 老年居民,、重度殘疾人員基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診制度,。參保人應當選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。參保人患病首先在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診,，因病情需要轉(zhuǎn)診的,，所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應當及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。



 未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用,，基本醫(yī)療保險基金不予支付,。急診、手術住院治療,、搶救直接住院治療的除外,。



 參保人可以自由變更定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。參保人需變更定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的,，原定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應當予以配合,，不得干涉。




第二十六條 建立家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度,。參保人可在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中選擇一名具備相應資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯(lián)系人,，簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務,。家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對簽約人及家庭成員提供醫(yī)療服務,。




第二十七條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及家庭醫(yī)生聯(lián)系人，應當為參保人及其家庭成員開展預防保健,，實施慢性病干預,，設立家庭病床，提供出診,、巡診,、雙向轉(zhuǎn)診及老年醫(yī)療護理等其他社區(qū)衛(wèi)生服務。




第二十八條 每年從福利彩票公益金財政專戶中劃撥2000萬元,，專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為參保人提供的健康查體,、預防保健、慢性病干預等醫(yī)療保險服務支出,。




第五章 基金的管理和監(jiān)督




第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線,，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用,。




第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度,、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。




第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險預決算草案的編制,、基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付,、基金的會計核算等工作。



 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度,，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支管理,，并接受審計、財政,、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查,。



 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取,。




第三十二條 勞動保障行政部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集,、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算草案,。




第三十三條 財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算,，審定基金預決算。



 審計部門依法負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計,。




第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況,，應當定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會，并定期向社會公布,，接受社會監(jiān)督,。




第六章 法律責任




第三十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門責令其限期改正；拒不改正的,，對主要負責人和直接責任人分別處以500元以上1000元以下罰款,；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任,。



 （一）不按規(guī)定收繳基本醫(yī)療保險費的,；



 （二）不按規(guī)定為參保人辦理參保信息登記、變更或者信息確認的,；



 （三）截留,、挪用基本醫(yī)療保險費的。




第三十六條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,，由市勞動保障行政部門對定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款,，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的,，暫?；蛉∠涠c資格。



 （一）偽造醫(yī)療文書,，騙取醫(yī)療保險基金的,；



 （二）將不符合轉(zhuǎn)診條件的參保患者轉(zhuǎn)診的,；



 （三）未及時為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診手續(xù)的；



 （四）與醫(yī)院惡意串通轉(zhuǎn)診的,；



 （五）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的,。




第三十七條 參保人騙取基本醫(yī)療保險基金的，由市勞動保障行政部門責令其退還,，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款,，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的,，依法追究刑事責任,。




第三十八條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu),、勞動保障行政部門及其工作人員的法律責任按照《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》第五十三條,、五十四條、五十六條,、五十七條的規(guī)定執(zhí)行,。




第三十九條 當事人對勞動保障行政部門的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟,。當事人逾期不履行行政處罰決定的,，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執(zhí)行,。




第七章 附則




第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集標準和待遇標準按照收支平衡、待遇逐步提高的原則,，由市勞動保障行政部門會同市財政部門適時提出調(diào)整意見,，報市政府批準后實施。




第四十一條 本辦法未涉及的其他事項,，參照《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》及有關規(guī)定執(zhí)行,。



 即墨市,、膠州市,、膠南市、平度市,、萊西市應當參照本辦法制定本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定,，并報市政府備案。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,，由當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)籌集和管理,，適時納入全市統(tǒng)籌。




第四十二條 本辦法自2007年7月1日起施行,。