• 【發(fā)布單位】廣東省廣州市
• 【發(fā)布文號】廣州市人民政府令第11號
• 【發(fā)布日期】2008-07-30
• 【生效日期】2008-09-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】廣州市
• 【所屬類別】地方法規(guī)

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法（2008修訂）

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法（2008修訂）
 
(廣州市人民政府令第11號)





 《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)2008年6月2日廣州市人民政府第13屆46次常務(wù)會議修訂通過,，現(xiàn)予以公布,，自2008年9月1日起施行。



市長 張廣寧

二○○八年七月三十日





廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法



(2001年12月19日廣州市人民政府令［2001］第17號發(fā)布,，2008年6月2日廣州市人民政府第13屆46次常務(wù)會議修訂通過)




第一章 總 則




第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療,，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《
中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合本市實際情況,，制定本辦法,。




第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織,、事業(yè)單位,、國家機關(guān)、社會團(tuán)體,、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員),。




第三條 基本醫(yī)療保險實行屬地管理?？绲貐^(qū),、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險,。




第四條 基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政,、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合,；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。




第五條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作,，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施,。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作,。



 勞動保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務(wù),。



 財政、地稅,、物價,、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管,、工商,、審計、民政,、人事,、教育、工會等有關(guān)部門和組織,，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法,。




第二章 醫(yī)療保險費的征繳




第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù),。新設(shè)立的用人單位,，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。



 用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的,，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi),，到原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù),。




第七條 在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。



 在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資,、薪金收入的月平均數(shù),；單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會保險當(dāng)月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額,。個人所得稅工資,、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù),；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的,，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和,。



 在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費,，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險費。




第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時,，基本醫(yī)療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年,，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿10年的,，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金),；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)可以按月繳納,。過渡金的繳費標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％,。



 用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納,，并由用人單位代收代繳,。



 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動、人事行政部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工,，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn),，連續(xù)計算工齡,，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。




第九條 用人單位與年滿50歲的男性職工,、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關(guān)系時,，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金,，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費年限,。




第十條 社會申辦退休的人員不足繳費年限應(yīng)繳納的過渡金，扣除單位計繳,、計發(fā)部分后的剩余部分,，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項資金資助：2001年12月1日前養(yǎng)老保險繳費年限(含視同養(yǎng)老保險繳費年限,，下同)滿25年的， 由政府專項資金全額資助繳納,；滿20年不滿25年的,，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％,；不滿20年的,，其過渡金全部由本人繳納。



 具有本市城鎮(zhèn)戶籍,，年滿50歲的男性,、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時,，應(yīng)由個人繳納的過渡金由各級人民政府設(shè)立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納,。




第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支,。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費,，從個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。




第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金,，統(tǒng)一由地稅部門征收,，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作,。



 職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費,，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。



 依法繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金一經(jīng)繳納,，不予退還,。




第十三條 基本醫(yī)療保險繳費率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出,，經(jīng)省,、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布,。




第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報上年度個人所得稅的工資,、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù),。




第十五條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓,、分立、合并,、關(guān)閉,、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、過渡金,、利息及滯納金,。




第三章 統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶




第十六條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費以及當(dāng)期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶,，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算,，不得互相擠占。



 用人單位或者個人繳納的過渡金,，以及由各級人民政府設(shè)立的專項資金資助繳納的過渡金,，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標(biāo)準(zhǔn),，按月計提使用,。




第十七條 當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：



 (一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當(dāng)年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的部分除外,；



 (二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息,；



 (三)按規(guī)定收取的滯納金；



 (四)政府資助金,；



 (五)合法收入,。




第十八條 參保人員個人醫(yī)療帳戶由下列各項構(gòu)成：



 (一)在職職工個人繳費的全部；



 (二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金中,，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分,；



 (三)個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。




第十九條 個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù),，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資,。



 從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當(dāng)期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療帳戶的比例為：



 (一)35周歲以下為1％,；



 (二)滿35周歲至45周歲以下為2％,；



 (三)滿45周歲至退休前為2．8％；



 (四)退休人員為5．1％,。




第二十條 個人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費用,，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用,。



 參保人員死亡后,，個人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的,，個人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的,，個人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,。




第二十一條 個人醫(yī)療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。



 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利,。




第四章 醫(yī)療保險費用的支付與結(jié)算




第二十二條 用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的,，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后,，在停止繳費的次月,，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用,。



 用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(以下簡稱欠繳費)的,，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇,；在3個月內(nèi)補繳欠繳費用,、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，累計參保人員繳費年限并將相應(yīng)金額補劃入個人醫(yī)療帳戶,；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的,，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫(yī)療帳戶,，不補付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由用人單位負(fù)責(zé),。




第二十三條 醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用,，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的規(guī)定,。



 基本醫(yī)療保險用藥、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家,、省的規(guī)定另行公布。



 市勞動保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。




第二十四條 統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費用,。



 個人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費用：



 (一)門診普通疾病,、急診的基本醫(yī)療費用；



 (二)住院,、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費用中,，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費用；



 (三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用,；



 (四)國家,、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費用。




第二十五條 門診特定項目包括下列范圍：



 (一)在二,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療,；



 (二)在一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療,；



 (三)患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療,、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療,；



 (四)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后,，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療；



 (五)患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行的門診治療,。



 (六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項目,。




第二十六條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：



 (一)在職職工：一級醫(yī)療機構(gòu)為500元,；二級醫(yī)療機構(gòu)為1,，000元；三級醫(yī)療機構(gòu)為2,，000元,。



 (二)退休人員：一級醫(yī)療機構(gòu)為350元；二級醫(yī)療機構(gòu)為700元,；三級醫(yī)療機構(gòu)為l,，400元。



 參保人員住院發(fā)生的指定單病種,、項目的起付標(biāo)準(zhǔn),，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。




第二十七條 門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn),，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：



 (一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定,，每一社會保險年度計算一次。



 (二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定,，每90日計算一次,。



 (三)其他門診特定項目不設(shè)基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。




第二十八條 參保人員住院和門診特定項目起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用,，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：



 (一)在職職工：一級醫(yī)院為90％,；二級醫(yī)院為85％；三級醫(yī)院為80％,。



 (二)退休人員：一級醫(yī)院為93％,；二級醫(yī)院為89．5％,；三級醫(yī)院為86％。



 家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用,，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例確定。




第二十九條 在每一社會保險年度內(nèi),，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院,、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍,。




第三十條 統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項目,、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法,，由市勞動保障行政部門會同財政部門,、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布,。



 參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整,，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行,。




第三十一條 有下列情形之一的,，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：



 (一)自殺,、自殘的(精神病除外),；



 (二)斗毆、酗酒,、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的,；



 (三)交通事故、意外事故,、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分,；



 (四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的,；



 (五)在國外或者香港,、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進(jìn)行治療的；



 (六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的,；



 (七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形,。




第三十二條 參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：



 (一)屬于統(tǒng)籌基金支付的,，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店如實按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用,，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算,。



 (二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣,。個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付,。




第三十三條 參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī),，以及在境內(nèi)因公出差或者探親,、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷,。



 參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定并公布。




第三十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動保障行政部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用：



 (一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用,，按服務(wù)項目方式結(jié)算。



 (二)一般疾病住院基本醫(yī)療費用,，按年度人次或者床日平均費用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項目方式結(jié)算,。



 (三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算,。



 (四)家庭病床基本醫(yī)療費用,，按服務(wù)項目或者按床日(月)平均定額費用方式結(jié)算。



 (五)部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用,，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結(jié)算,。



 (六)其他付費方式。




第五章 就醫(yī)和醫(yī)療保險服務(wù)管理




第三十五條 持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店,，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu),，可以向市勞動保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格,。符合定點資格的,，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店,，由市勞動保障行政部門向社會公布,。



 承擔(dān)特殊病種、診療科目,、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)或者零售藥店,，由市勞動保障行政部門在取得醫(yī)療保險定點資格機構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補充協(xié)議,。



 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平,、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實際產(chǎn)生費用等情況,，適時調(diào)整與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),。




第三十六條 參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥,、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證,；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前,，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔(dān),。



 急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的,，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的,，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。




第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家,、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn),，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定,，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機構(gòu)和必要的人員,，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的具體工作,，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關(guān)資料。




第三十八條 市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的管理,。




第六章 城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障




第三十九條 本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,，建立重大疾病醫(yī)療補助制度，實行公務(wù)員醫(yī)療補助辦法和工傷,、生育醫(yī)療管理辦法,，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度,，參加商業(yè)醫(yī)療保險,，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求,。




第四十條 建立重大疾病醫(yī)療補助制度,。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補助。



 用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補助金,。



 對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員,，政府專項資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補助金。



 在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員,，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補助金,，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是,，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外,。




第四十一條 參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用,，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：



 (一)住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用,，由重大疾病醫(yī)療補助金按95％的標(biāo)準(zhǔn)支付,。



 (二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付,。



 在一個社會保險年度內(nèi),，重大疾病醫(yī)療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。



 參加基本醫(yī)療保險退休人員應(yīng)繳納的補充醫(yī)療保險費從重大疾病醫(yī)療補助金列支,。



 重大疾病醫(yī)療補助金繳費率和待遇標(biāo)準(zhǔn),、支付范圍的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結(jié)余情況提出,，報市人民政府批準(zhǔn)后施行,。




第四十二條 建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎(chǔ)上,，可以參加補充醫(yī)療保險,。



 企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織，也可自行建立補充醫(yī)療保險制度,，企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)當(dāng)報市勞動保障行政部門備案,。



 企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補充醫(yī)療保險費和自行建立補充醫(yī)療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分,，按財務(wù)有關(guān)規(guī)定列支,；財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費中列支,。財務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的,，按稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。



 其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行,。




第四十三條 發(fā)展,、完善本市的社會醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施,，多方籌集資金,，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。



 符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員,，無生活來源的人員,，無勞動能力的人員，無法定贍養(yǎng),、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng),、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員,，以及優(yōu)撫對象,，按照國家,、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定,，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補助,，醫(yī)療經(jīng)費按相應(yīng)渠道解決。




第四十四條 用人單位參加基本醫(yī)療保險后,，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢,、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防,、勞動保護(hù),、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。




第四十五條 參保人員因患病治療個人負(fù)擔(dān)過重的,，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決,。




第七章 醫(yī)療保險金管理和監(jiān)督




第四十六條 勞動保障行政部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定,；組織實施醫(yī)療保險制度；研究制定醫(yī)療保險的政策,、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),；指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作；審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的醫(yī)療保險金預(yù),、決算,；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況,。




第四十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：



 (一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及各種補充醫(yī)療保險等社會保險事務(wù)；



 (二)醫(yī)療保險金的支付,、管理和稽核,；



 (三)編制醫(yī)療保險金預(yù)、決算,，審核支付醫(yī)療保險費用,；



 (四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶；



 (五)與定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,；



 (六)協(xié)助勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策,、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行指導(dǎo),、監(jiān)督、檢查和考核,，對考核較差或者違約,、違規(guī)的醫(yī)藥機構(gòu),，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；



 (七)定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī),、藥費用總體情況；



 (八)對醫(yī)療保險金收支,、參保人員醫(yī)療費用等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析,；



 (九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù),；



 (十)國家,、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。




第四十八條 醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集,、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用,。



 醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算,，實行收支兩條線管理,，專款專用,，任何單位和個人不得擠占挪用,。



 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取,。




第四十九條 醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行,，醫(yī)療保險金免征稅、費,。




第五十條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查,，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預(yù)、決算,，按時撥付醫(yī)療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費,。




第五十一條 審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支,、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收,、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計監(jiān)督,。




第八章 其他規(guī)定




第五十二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍,。




第五十三條 有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助及高等院校,、中等職業(yè)學(xué)校,、技工學(xué)校全日制學(xué)生的醫(yī)療保障、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理等具體辦法,，以及醫(yī)療費用結(jié)算方式及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門共同制定，報市人民政府批準(zhǔn)后實施,。




第五十四條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍,，男年滿60歲，女年滿55歲,，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員,，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,；不足10年的,，可以按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納過渡金后,，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,。




第五十五條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制,、臨時性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員,，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險,。




第五十六條 與用人單位建立勞動關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員,，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參加醫(yī)療保險,。




第五十七條 社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后,，相關(guān)的醫(yī)療保險事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會化管理服務(wù)機構(gòu)協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理,。




第五十八條 離休人員,、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決,。




第五十九條 因傳染病流行,、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危,、重傷病員搶救的醫(yī)療費用,，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。




第九章 法律責(zé)任




第六十條 用人單位違反有關(guān)財務(wù),、會計,、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造,、變造,、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料,，或者不設(shè)帳冊,，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》處理,；遲延繳費的,，由勞動保障行政部門或者地稅部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的,，除補繳欠繳數(shù)額外,，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險金,，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員處5,，000元以上20，000元以下的罰款,。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金,、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執(zhí)行,。




第六十一條 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記,、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的,，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正,；情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處1,，000元以上5,，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的,，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處5,，000元以上10，000元以下的罰款,。




第六十二條 用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費,，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務(wù)部門給予警告,，并可以處500元以上1,，000元以下的罰款。




第六十三條 個人騙取醫(yī)療保險金的,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)追回,；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理,；構(gòu)成犯罪的,，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。




第六十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費用,，由勞動保障行政部門給予警告，同時,，可以處3,，000元以上10，000元以下的罰款,。對其機構(gòu)負(fù)責(zé)人,、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的,，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：



 (一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的,；



 (二)將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的；



 (三)將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療,；或者偽造病歷掛名住院,、分解住院；或者故意延長病人住院時間,；或者將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員安排出院的,；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的,；



 (四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的,；



 (五)將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的；



 (六)采取不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險金的,。



 有前款所禁止的行為,，情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格,。




第六十五條 定點零售藥店有下列行為之一的,，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的費用,，由勞動保障行政部門給予警告,；同時，可以處3,，000元以上10,，000元以下的罰款；對藥店負(fù)責(zé)人,、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款,；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任：



 (一)不按處方藥物、劑量配藥的,；



 (二)將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由醫(yī)療保險金或者參保人員個人醫(yī)療帳戶資金支付的,；



 (三)將處方藥物換成其他藥品、物品的,；



 (四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為,。



 有前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重或者責(zé)令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)取消其定點零售藥店的資格,。




第六十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，對直,，接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由勞動保障行政部門或者監(jiān)察機關(guān)依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任,；造成醫(yī)療保險金流失的,，由勞動保障行政部門或者地稅部門負(fù)責(zé)追回：



 (一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費的；



 (二)不按規(guī)定審核用人單位,、職工的繳費工資基數(shù),，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的,；



 (三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的,。



 有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的,，依法追究行政或者刑事責(zé)任,。




第六十七條 勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊,、玩忽職守的,，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的,，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。




第六十八條 財政,、地稅,、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管,、物價,、審計、工商,、民政,、人事,、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊,、失職瀆職的,，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的,，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。




第六十九條 勞動保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條,、第六十九條所列行為,，致使醫(yī)療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫(yī)療保險金的,，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理,。




第十章 附 則




第七十條 本辦法所稱的醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險基金、過渡金,、重大疾病醫(yī)療補助金,、補充醫(yī)療保險金、公務(wù)員醫(yī)療補助金,。



 本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險,，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件,，向勞動保障行政部門申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會人員,。



 本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù),，由區(qū),、縣級市退休職工管理機構(gòu)接收管理的退休人員。



 本辦法所稱的基本醫(yī)療費用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品,、診療和醫(yī)療服務(wù)項目費用,，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。



 本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日,。




第七十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌,，分步實施。



 在實行市級統(tǒng)籌之前,，花都區(qū),、番禺區(qū)和縣級市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，經(jīng)報市人民政府批準(zhǔn),，可以按照統(tǒng)一政策,、獨立統(tǒng)籌,、自行管理的原則,，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,。其醫(yī)療保險辦法及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，應(yīng)當(dāng)報市人民政府批準(zhǔn)后實施,。



 參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系,，互認(rèn)基本醫(yī)療保險繳費年限；轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的參保人員,，辦理退休時應(yīng)繳納的過渡金按轉(zhuǎn)入地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。




第七十二條 本辦法自2008年9月1日起施行。