• 【發(fā)布單位】石家莊市
• 【發(fā)布文號(hào)】市政辦[2000]46號(hào)
• 【發(fā)布日期】2000-07-01
• 【生效日期】2000-07-01
• 【失效日期】--
• 【文件來(lái)源】
• 【所屬類別】地方法規(guī)

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法

石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法

(市政辦[2000]46號(hào))






第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》,，制定本辦法,。




第二條 本辦法所稱的大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)，是指石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（以 下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心）作為投保人,，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保,，參加基本 醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（不含享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，以下同）作為被保險(xiǎn)人,， 其發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用,，由商業(yè)保險(xiǎn)公 司負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。



 本市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司石家莊分公司,。




第三條 大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的保費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：45周歲以下職工每人每年 36元,，45周歲及以上職工（含退休人員）每人每年48元。



 大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的保費(fèi)按月繳納,。醫(yī)保中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù),，直接從職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中代扣后向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納。職工去世后,，從去世的次 月起不再扣繳,。




第四條 按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度計(jì)算，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工的醫(yī)療費(fèi)超 過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分,，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付80％,，個(gè)人負(fù)擔(dān)20 ％。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)（住院診治過(guò)程跨年度的,，按診治終結(jié)時(shí)間確定結(jié)算年度） 由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為12萬(wàn)元,。




第五條 大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、賠付范圍,，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行,。




第六條 大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度一 致,。




第七條 當(dāng)職工醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額進(jìn)入大額醫(yī)療 費(fèi)保險(xiǎn)支付范圍時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)通知商業(yè)保險(xiǎn)公司,，職工就醫(yī)仍憑ＩＣ卡和病歷本,， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對(duì)其診療情況作詳細(xì)記錄，但醫(yī)療費(fèi) 用需由個(gè)人墊付,。治療終結(jié)后,，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì),、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及 復(fù)印件,、大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表、本人身份證,、ＩＣ卡通過(guò)醫(yī)保中心向商業(yè)保 險(xiǎn)公司索賠,。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付,。



 職工個(gè)人在治療終結(jié)前墊付的醫(yī)療費(fèi)在2萬(wàn)元以上,，且墊付確有困難的，可通 過(guò)醫(yī)保中心向商業(yè)保險(xiǎn)公司提出預(yù)結(jié)申請(qǐng),，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)予預(yù)結(jié),。




第八條 新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由醫(yī)保中心在其參保當(dāng)月為其辦理大額 醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)投保手續(xù),，從其參保下月起享受大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)待遇,。




第九條 用人單位及其職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，使大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn) 的保費(fèi)不能按規(guī)定從職工個(gè)人帳戶中扣繳時(shí),，暫停享受大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)待遇,。




第十條 本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法一定兩年不變,。 兩年后,，醫(yī)保中心可根據(jù)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商,，對(duì) 保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn),、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法提出調(diào)整意見，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行,。




第十一條 醫(yī)保中心從職工個(gè)人帳戶中代扣的大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，必須及時(shí)足額 向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳納。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納和使用情況應(yīng)定期向社會(huì)公布,，并接 受財(cái)政,、審計(jì)部門和市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督。




第十二條 商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保中心,、職工之間發(fā)生有關(guān)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)爭(zhēng)議 時(shí),，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的,，可提請(qǐng)仲裁或向人民法院起訴,。




第十三條 本辦法與《石家莊市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》同時(shí)施行。